Во всех случаях поражения сонных артерий, питающих головной мозг, следует исключить воздействие факторов риска, назначить антиагрегантную терапию и провести лечение сопутствующей патологии.
Обследование перед лечением сонных артерий
Всем показано выполнение рентгенографии органов грудной клетки, ЭКГ (для исключения патологии сердца), а также базовых анализов крови (для исключения сахарного диабета, артериита, полицитемии, анемии, тромбоцитоза, серповидноклеточной анемии и гиперлипидемии).
Методы медикаментозного лечения сонных артерий
Следует оптимизировать лечение ишемической болезни сердца, т.к. в отдаленном периоде пациенты, в основном, погибают от сердечной патологии. Соответствующим образом должна лечиться фибрилляция предсердий. Артериальное давление следует поддерживать ниже 160/90 мм рт.ст., хотя некоторые авторы резонно полагают, что давление должно быть не выше 140/85 мм рт.ст. Систематические обзоры опубликованных исследований свидетельствуют, что снижение диастолического давления на каждые 5 мм рт.ст. сопровождается снижением риска инсульта на 35%, а риск инфаркта миокарда снижается на 25% . Однако имеются данные, свидетельствующие, что только 60% пациентов, страдающих артериальной гипертензией, получают соответствующую терапию до возникновения у них первого инсульта и только у половины из них документально подтверждено поддержание диастолического давления в пределах 90 мм рт.ст. и ниже. Роль ингибиторов АПФ для снижения при лечении сонных артерий риска сердечно-сосудистых осложнений, оценивалась в двух исследованиях (HOPE и PROGRESS).
В исследовании PROGRESS было рандомизировано 6105 пациентов, у которых в анамнезе имелся инсульт либо ТИА. Часть из них получали 4 мг периндоприла, а часть — плацебо. Прием периндоприла в течение 4 лет при лечении сонных артерий снижает риск возникновения инсульта на 28%, независимо от наличия или отсутствия артериальной гипертензии. В исследовании HOPE было рандомизировано 9297 пациентов с «сосудистой патологией», но сохранной фракцией выброса и отсутствием сердечной недостаточности. Часть из них получали 10 мг рамиприла, а часть — плацебо. Прием рамиприла способствовал снижению вероятности возникновения крупного сосудистого события на 22%, и на 32% снижал вероятность возникновения инсульта . В настоящее время нет единого мнения среди специалистов, занимающихся лечением инсультов, о необходимости назначения иАПФ всем пациентам, перенесшим инсульт/ТИА. Однако эти препараты следует рассматривать как новый компонент схемы «максимально эффективного консервативного лечения». Наиболее интересным фактом, выявленным в этих исследованиях, оказалось то, что положительное влияние препаратов, вероятнее всего, не было связано со снижением артериального давления. Последнее в этих двух исследованиях снизилось лишь незначительно.
В прошлом статины назначались лишь пациентам с симптомными поражениями мозговых и коронарных артерий. Однако данные опубликованного Британского исследования по защите сердца (British Heart Protection Study) ясно показали преимущества назначения статинов всем пациентам с инсультами или ТИА.
Отражены основные результаты этого исследования, в котором было рандомизировано более 20 000 пациентов с ишемической болезнью сердца, инсультами/ТИА, сахарным диабетом или ПХ. Часть из них ежедневно получали 40 мг симвастатина, а часть — плацебо. Следует отметить, что у получавших симвастатин в течение 5 лет риск возникновения любого крупного коронарного события и инсульта снизились на 25%, также на 25% снизилась необходимость выполнения реваскуляризации. Такое значимое положительное влияние препарата не зависело ни от возраста, ни от пола пациента, ни от уровня холестерина. Последний факт заслуживает наибольшего внимания. Эффекты симвастатина, вероятно, обусловлены не только снижением уровня холестерина, но могут быть связаны с его специфической возможностью угнетать активность матриксных металлопротеиназ и, таким образом, стабилизировать состояние бляшки.
Основные данные, полученные во время проведения Британского исследования по защите сердца, в котором изучалось, насколько эффективно статины снижают вероятность возникновения сердечно-сосудистых событий
С антиагрегационной целью при лечении сонных артерий используется ацетилсалициловая кислота. Данные метаанализов свидетельствуют, что в отдаленном периоде она снижает вероятность возникновения инсульта на 25%.
Однако все еще окончательно не решен вопрос об оптимальной дозе и роли новейших антиагрегантов. Данные исследования NASCET свидетельствуют, что у пациентов, получавших высокие дозы ацетилсалициловой кислоты (650-1300 мг/сут) периоперационный риск оказался ниже чем у пациентов, ежедневно принимавших 0-325 мг этого препарата . Однако этот анализ был не рандомизированным и специально не планировался, а по данным рандомизированного исследования 2849 пациентов, которым выполнялась каротидная эндартерэктомия, риск инсульта, инфаркта миокарда и смерти в течение 30 и 90 послеоперационных дней оказался ниже у тех из них, кто получал 80-325 мг, а не 650-1300 мг ацетилсалициловой кислоты . Эти данные свидетельствуют в пользу большей эффективности низких доз ацетилсалициловой кислоты, при приеме которых также снижается частота побочных эффектов, характерных для высоких доз препарата.
Дипиридамол, тиклопидин и клопидогрел являются ингибиторами АДФ (ацетилсалициловая кислота — ингибитор циклооксигеназ).
Хотя дипиридамол является слабым ингибитором АДФ, данные рандомизированных исследований свидетельствуют, что в случае его комбинированного использования с ацетилсалициловой кислотой отмечается значительно более выраженное снижение риска инсульта в отдаленном периоде, чем при использовании при лечении сонных артерий каждого из этих препаратов по отдельности. В последних руководствах NICE пациентам с инсультом/ТИА рекомендуется назначать комбинацию ацетилсалициловой кислоты и дипиридамола. Что касается тиклопидина, то он является более мощным ингибитором АДФ, но характеризуется большим числом побочных эффектов, включая нейтропению. Поэтому в случае его назначения необходимо постоянно контролировать гематологические показатели. По данным рандомизированного исследования, включавшего 19 000 пациентов, клопидогрел при лечении сонных артерий, по сравнению с монотерапией ацетилсалициловой кислотой, более эффективно снижал риск возникновения ишемического инсульта, инфаркта миокарда или сосудистой смерти (абсолютное снижение степени риска 0,51%, относительное снижение степени риска 8,7%).
Однако изолированно риск возникновения ишемического инсульта при лечении сонных артерий не уменьшился, и клопидогрел не был одобрен для широкого клинического применения из-за его высокой стоимости. Однако остается препаратом резерва у тех пациентов, которым противопоказан аспирин.