У женщин из группы риска по остеопорозу без проявлений климакса ЗГТ (заместительная гормональная терапия) назначается после подтверждения снижения МПКТ (минеральной плотности костной ткани) по результатам остеоденситометрии. ЗГТ может быть как профилактикой остеопороза, так и первой фазой длительной программы лечения (в последующем — бисфосфонаты, SERM).
ЗГТ относится к патогенетическому лечению и проводится препаратами, содержащими аналоги натурального эстрадиола и прогестагена. Препараты последнего поколения содержат прогестагены, максимально приближенные по действию к эндогенному прогестерону (дидрогестерон, дросперинон), не обладающие андрогенными и глюкокортикоидными эффектами. Доказано, что низкие дозы эстрадиола (1 мг) так же эффективны, как и препараты, содержащие 2 мг. Это особенно важно при назначении ЗГТ в постменопаузе и у женщин с различной экстрагенитальной патологией. Ясно, что полностью заместить дефицит половых стероидов, которые синтезируются в яичниках женщины репродуктивного возраста, не представляется возможным. Поэтому правильнее говорить не о ЗГТ, а гормонотерапии климактерических нарушений. Кроме того, можно рекомендовать симптоматические средства женщинам, которые не привержены к ЗГТ, особенно при легкой форме климакса.
Препараты для лечения развившегося остеопороза
Три основных группы фармакологических препаратов для лечения остеопороза:
- 1) средства для лечения остеопороза, преимущественно замедляющие костную резорбцию (бисфосфонаты, кальцитонины, ЗГТ, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов, соли Ca);
- 2) средства, стимулирующие процесс костеобразования (соли фтора, анаболические стероиды, андрогены, паратиреоидный гормон);
- 3) препараты для лечения остеопороза с многоплановым действием на метаболизм костной ткани (витамин D и его метаболиты, оссеингидроксиапатитный комплекс).
К препаратам для лечения остеопороза первого выбора, эффективность которых доказана в слепых плацебоконтролируемых исследованиях на больших популяциях больных, относятся комбинированная терапия препаратами витамина D и Ca, бисфосфонаты, кальцитонин, эстрогены и селективные модуляторы эстрогенных рецепторов.
Препараты для лечения остеопороза из остальных фармакологических групп считаются средствами второго выбора, поскольку либо не доказано их положительное влияние на качество костной ткани, риск остеопоротических переломов, либо в эффективных дозах они вызывают много побочных реакций, либо эти препараты еще находятся на стадии доклинических испытаний.
Достоинства бисфосфонатов: избирательное действие на кость, повышение МПКТ в позвоночнике, отсутствие побочных действий. Механизм их действия связан с подавлением резорбции остеокластами. При остеопорозе в случае недостаточного употребления кальция с пищей (или невозможности нормализовать Са употреблением молочных продуктов), в период лечения бисфосфонатами, фторидами назначаются витамин D и Ca.
Доказано, что ежедневное добавление к диете людей старшего возраста 10 мг витамина D3 снижает частоту перелома шейки бедра на 42%, а риск периферических переломов в целом — на 30%. По другим исследованиям, витамин D в комбинации с препаратами Ca уменьшает риск перелома шейки бедра в среднем на 25%, переломов позвонков, предплечья — на 15%.
Таким образом, препараты для лечения остеопороза из группы витамина D (в качестве монотерапии или в комбинации с солями Ca) в суточной дозе 400-800 МЕ показаны пожилым как эффективный и наиболее дешевый метод профилактики переломов. Кроме того, назначение витамина D 400 МЕ целесообразно в постменопаузе при наличии Оп для предотвращения дальнейшего снижения костной массы, профилактики переломов костей.
Не уменьшается интерес к паратиреоидному гормону как препарату для лечения остеопороза, который оказывает выраженное анаболическое воздействие на кость. Длительное введение паратиреоидного гормона приводит к подавлению формирования кости, в то время как прерывистое поступление стимулирует синтез коллагена и формирование костной ткани. Исследуется возможность применения паратиреоидного гормона с антирезорбтивными агентами, такими как эстрогены и бисфосфонаты. Активные метаболиты витамина D (кальцитриол и альфакальцидол) в сочетании с препаратами кальция широко применяются для профилактики остеопороза в группах населения, потребляющих пищу с низким содержанием кальция.