Грудная жаба — одно из частых клинических проявлений коронарного атеросклероза. Хорошо известно, что этот синдром не является специфическим признаком данной болезни. Он встречается и при сифилитическом аортите, при поражениях коронарных артерий инфекционной и аллергической природы (ревматизме, узелковом периартериите, тромбэндартериите типа болезни Бюргера, системной красной волчанке и висцеральной склеродермии), при механических затруднениях для коронарного кровотока — развитии рубцов в миокарде различного происхождения, митральном стенозе (в результате сдавления левой венечной артерии расширенным ушком левого предсердия или сужения устья этой артерии рубцами, образующимися в основании митрального клапана).
Жалобы при грудной жабе
Субъективные симптомы грудной жабы хорошо известны врачам. Это сжимающие боли, приступообразные, возникающие при ходьбе, обычно после выхода из дома (после еды, из теплого помещения), заставляющие остановиться, возобновляющиеся при дальнейшей ходьбе; в морозные дни, при встречном ветре боли чаще. Болевые симптомы грудной жабы могут возникать при резких физических усилиях, под влиянием резких нервных напряжений. Они возникают за грудиной, в области сердца, типично отдают в левое плечо, руку, половину лица, шеи, но иногда и вправо. Характерно постоянство иррадиации, хотя она у разных больных различна. Боли проходят через пару минут после приема нитроглицерина, нитритов и сосудорасширяющих; прекращаются от согревания тела.
Объективные симптомы грудной жабы
Характерно наличие болезненных зон Геда — Захарьина — по законам висцеросенсорных рефлексов, иногда напряжения мышц в области сердца (висцеро-моторные рефлексы) и рефлекторных вегетативных реакций — замедление пульса, бледность, холодный пот. При обследовании после недавнего возникновения симптомов грудной жабы, без предшествовавшего «сердечного» анамнеза, обычно отклонений от нормы со стороны сердца при физикальном исследовании не определяется, хотя иногда и могут наблюдаться изменения звучности тонов сердца и экстрасистолия.
При инструментальных, лабораторных исследованиях в период стенокардии, если она служит проявлением первой стадии коронарного атеросклероза, также обнаруживаются лишь небольшие отклонения от нормы. Так, при электрокардиографических исследованиях комплекс QRS обычно остается неизмененным, нередко периодически снижается сегмент ST; постепенно это снижение делается все более выраженным (признак ишемического состояния миокарда). Периодически наблюдается также инверсия зубца Т, также все более выраженная по мере развития болезни. При пробах с нагрузками изменения можно найти чаще и в более ясной форме. Эти отклонения совпадают с периодами приступов; во время затишья электрокардиограмма становится нормальной. Она, конечно, отражает возникающие от острых ишемических состояний дистрофические процессы в миокарде. Если же стенокардия служит симптомом более далеко зашедших стадий коронарного атеросклероза, т. е. возникает при наличии более стойких и глубоких изменений миокарда, то электрокардиографические изменения, конечно, более выражены и постоянны.
В первой стадии коронарного атеросклероза стенокардия обычно не причиняет существенного ущерба сократительной способности сердца, почему признаков сердечной недостаточности, как правило, не наблюдается.
По наблюдениям Института терапии гемодинамика в этот период не подвергается нарушениям. Так, минутный объем крови (по методу Стюарта — Гамильтона) не изменен, как и скорость кругооборота крови. Остается малоизмененной и реокардиограмма. При анализе сердечных сокращений есть тенденция к укорочению фазы напряжения, удлинению фазы изгнания. При баллистокардиографическом исследовании были получены ценные результаты. Изменения баллистокардиограммы встречаются уже при скрыто протекающем коронарном атеросклерозе, не сопровождающемся ни стенокардией, ни какими-либо иными клиническими симптомами. Кардиологи расценивают баллистокардиографию как способ, позволяющий обнаружить бессимптомно протекающий коронарный атеросклероз; при стенокардия этот метод весьма часто дает отчетливые отклонения.
Механизм возникновения и причины симптомов грудной жабы
Только механического фактора для объяснения симптомов грудной жабы во всех этих условиях, несомненно, недостаточно, так как болевой синдром возникает отнюдь не у всех подобных больных, только у части их, с другой стороны, его часто не бывает при весьма резких анатомических изменениях.
В пользу значения функциональных факторов свидетельствует частота стенокардии при таких формах, когда морфологических изменений в коронарной системе не обнаруживается. Сюда относится прежде всего симптомы грудной жабы чисто нервной природы — при гипертонической болезни и ангионеврозе психогенного происхождения. Во многих случаях при этом симптомы грудной жабы носят условно-рефлекторный характер. В эту группу надо отнести и рефлекторную стенокардию, возникающую при раздражении тех или иных периферических нервов или внутренних органов (желчный пузырь, желудочно-кишечный тракт). Встречаются также случаи центрогенного происхождения стенокардии — поражение гипофизарно-диэнцефальной области. Следовательно, в развитии данного синдрома нервный фактор играет большую роль и может иногда иметь самодавлеющее значение.
Наконец, надо выделить еще группу состояний, когда симптомы грудной жабы возникают в прямой связи с метаболическими нарушениями: при гипогликемии, гипокалиемии, тиреотоксикозе, определенных интоксикациях (например, отравление СО). К этой группе примыкают редкие случаи стенокардии, которые возникают при резком физическом перенапряжении (при спортивных перегрузках), остром малокровии, шоке. Очевидно, в подобных условиях либо ослабляется подача крови, кислорода и других питательных веществ через коронарные сосуды к сердечной мышце, либо миокард, находясь в состоянии чрезмерного функционального напряжения, нуждается в значительно большем притоке крови (и с ней энергетических и других материалов) для выполнения своей работы, чем обычно.
Основой стенокардии является острый (приступообразный) недостаток кровоснабжения сердечной мышцы, другими словами, абсолютная или относительная острая коронарная недостаточность. Точнее говоря, речь идет о временном (остром) несоответствии между притоком крови через коронарные сосуды и потребностью сердечной мышцы в данный момент. Это несоответствие может быть вызвано или ослаблением притока крови при нормальной потребности миокарда, или усиленной потребностью в крови через нормально функционирующие сосуды, или же ослаблением притока крови при усиленной потребности одновременно. Чаще всего именно третий вариант служит основой развития синдрома.
В свое время было немало высказываний по вопросу, лежит ли в основе симптомов грудной жабы в различных случаях единый патогенетический механизм, или же существуют разные формы стенокардии. Дифференцируя разные по этиологии и патогенезу формы стенокардии, в том числе нервную и склеротическую, подчеркивают, что имеются два явления, равно присущих как той, так и другой форме: это боль и смерть. Нельзя не признать, что нервная вазомоторная стенокардия в основе своей также имеет острую коронарную недостаточность, как и стенокардия при закупорке сосуда или стенокардия при мышечном перенапряжении сердца. Спор между защитниками взгляда, согласно которому в основе стенокардии в разных случаях лежит единый механизм, и сторонниками точки зрения, согласно которой в различных случаях стенокардия зависит от разных патогенетических механизмов, на наш взгляд, носит формальный характер. Ближайший фактор, приводящий к симптомам грудной жабы, всегда один (острое несоответствие между притока крови ее потребности) но более отдаленные — инициальные — факторы, приводящие к этому конечному результату, различны. Их по крайней мере три:
- анатомическое сужение коронарного русла,
- функциональное нарушение коронарного кровообращения
- метаболические расстройства, приводящие к недостаточности метаболизма миокарда.
Как часто симптомы грудной жабы вызывается именно атеросклерозом, а не какими-либо другими изменениями коронарных артерий? По этому вопросу имеются как старые, так и новые материалы. Основоположники учения о грудной жабе Heberden и Potain рассматривали ее как признак артериосклероза сердца. Американский кардиолог Blumgart сообщил, что при изучении сердца 177 трупов больных, умерших при приступе, в 90% случаев наблюдалось сужение или закупорка атеросклеротически измененных коронарных артерий (при этом обнаружена густая сеть анастомозов как реакция на атеросклеротические изменения коронарного русла); в 10% случаев этих изменений не было, в этих случаях отмечались артериальная гипертония, гипертрофия сердца или пороки сердца (у данных больных, как считает автор, болевой синдром был вызван относительной коронарной недостаточностью). Стенокардия в подавляющем большинстве случаев есть синдром, свойственный больным атеросклерозом. Французский кардиолог Lenegre с сотрудниками исследовал анатомические изменения в коронарных артериях при стенокардии, не осложненной инфарктом миокарда. Во всех секционных случаях был найден выраженный атеросклероз венечных артерий (в половине случаев — в сочетании с артериальной гипертонией). Стенокардия почти всегда сочетается со стенозированием или облитерацией коронарных артерий атеросклеротической природы (что заставляет их крайне сдержанно относиться к роли спазма в ее возникновении). Данные Lenegre относятся не только к грудной жабе усилия, но и к грудной жабе покоя.
Разграничение этих двух форм стенокардии одно время служило основой для выделения грудной жабы органической и функциональной.
Появление симптомов грудной жабы во время ходьбы легко объяснялось возникающим в этих условиях несоответствием между потребностью в кровоснабжении, возросшей во время движения, и возможностью притока крови, а с ней кислорода и других энергетических веществ, ограниченной при атеросклеротических артериях. Других дополнительных факторов для объяснения феномена, казалось, не требовалось. Появление стенокардии в условиях покоя (часто в связи с нервным напряжением, а также во сне при свойственном этому состоянию повышении тонуса блуждающего нерва) казалось непонятным с точки зрения самого по себе атеросклеротического сужения и требовало привлечения других патогенетических факторов, в том числе вазомоторного спазма. В настоящее время общепринято считать, что стенокардия покоя является более тяжелой по своему прогнозу и часто переходит в состояние инфаркта миокарда; на вскрытии лиц, страдавших ею, находят стенозирующий атеросклероз венечных артерий.
Мы вправе считать, что атеросклероз служит причиной или почвой обеих разновидностей стенокардии, а развитие приступов зависит и от склеротической ишемии, и от дополнительных факторов — состояния сердечной мышцы, вазомоторных влияний, как об этом говорилось выше, тем более что обе формы симптомов грудной жабы часто сочетаются; и к более легкой стенокардии усилия, долгое время протекающей у больных, в дальнейшем присоединяются более опасные в отношении развития некрозов миокарда приступы стенокардии в покое.
Ночные симптомы
Если стенокардия напряжения наиболее просто объясняется диспропорцией между подвозом питательных материалов к сердечной мышце через склеротические артерии и потребностью в них миокарда при физическом усилии, то патогенез ночных симптомов грудной жабы нельзя считать расшифрованным, и ссылки на афоризм врача «ночь — царство вагуса» помогают только потому, что подчас мы «вставляем словечки, когда не хватает понятия», тем более что ночные приступы часто сопровождаются своеобразным эмоциональным сдвигом — чувством страха смерти.
Можно ли допустить, что ночью сильнее сказывается несоответствие в условиях склероза коронарных сосудов между притоком крови к миокарду и потребностью в нем? Казалось бы, человек во время сна отдыхает, и все физиологические процессы происходят у него на низком уровне? Разве не испытывает при этом некоторую разгрузку и сердце? Однако во время сна сердце непрерывно работает, а ряд органов и систем (мышечная, пищеварительная), действительно, более или менее полно выключаются из работы. Следовательно, сниженная во сне интенсивность кровообращения, уровня общего обмена может создать неадекватность питания безостановочно работающего сердца, если, конечно, при этом коронарное русло оказывается суженным. Именно этот конфликт и порождает в условиях атеросклеротической ишемии сигналы в центр, которые проявляются страхом смерти и ангинозной болью.
Нервные симптомы
Нейрогенный компонент симптомов грудной жабы проявляется при повторных приступах. Встречаются примеры возникновения стенокардии при коронарном атеросклерозе в тех же внешних условиях, когда она возникала впервые — у дирижера при исполнении одного музыкального произведения, у оратора на заседании в одном учреждении, у общественного деятеля в одной служебной обстановке, у научного работника во время привычного для него выступления, у больных на одной улице. Такие случаи говорят о большом значении условно-рефлекторных влияний. Можно допустить образование при стенокардии доминантного очага в нервной системе по учению Введенского — Ухтомского. Стереотипность и повторяемость приступов при определенных условиях говорят в пользу подобного представления. У больных с невротическим компонентом психогенная грудная жаба может настолько преобладать, что заслоняются типичные условия ее появления, ангинозный синдром при этом становится не столь четким и определенным, как обычно. Последнее часто наблюдается у женщин в климактерическом периоде, когда нелегко бывает среди нетипичных расплывчатых симптомов грудной жабы вскрыть их истинную природу, или же у людей мнительных, боящихся «склероза сердца», приписывающих себе его и начинающих испытывать сердечные боли психоневротического происхождения.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.