В этой статье будет рассмотрена аневризма аорты грудного отдела и ее лечение с терапевтической точки зрения, без хирургического вмешательства.
Симптомы
Признаки аневризмы аорты грудного отдела зависят от локализации аневризмы и от ее объема. В начальном периоде формирования аневризмы жалоб, как правило, не бывает. Появление болей свидетельствует об увеличении объема аневризмы. Растяжение стенки аорты и, следовательно, нервных сплетений, находящихся в ней, приводит к возникновению болей, локализующихся в верхней половине грудной клетки. Боли характеризуются длительностью, меньшей интенсивностью, чем при стенокардии, и трудно определяемым эффектом при приеме нитроглицерина. Изменение характера болей на интенсивные (отсутствие эффекта от применения наркотических анальгетиков) означает, что произошел надрыв аневризмы и кровь попадает в стенку аорты. Такая смена характера боли свидетельствует о высокой вероятности разрыва аневризмы и требует экстренной консультации хирурга-ангиолога. К сожалению, в большинстве случаев разрыв происходит остро и приводит к внезапной смерти.
Часто превалируют жалобы, обусловленные сдавлением окружающих тканей и органов (средостение, трахея, бронхи, пищевод). Вторая по частоте — жалоба на одышку, обусловленную сдавлением трахеи или бронхов. У пациента появляется характерное дыхание — стенотическое, которое усиливается при положении лежа на спине и ослабевает в сидячем или стоячем положении. Пациент спит, положив несколько подушек, либо в сидячем положении. Редко появляются симптомы дисфагии, обусловленные сдавлением пищевода.
Особая группа жалоб обусловлена тромбоэмболическим синдромом. Сформированные на месте надрыва аорты тромбы являются источниками эмболий, спектр жалоб при этом определяется пораженным органом (кишечник, почка, селезенка, глаз, конечности, мозг).
Таким образом, специфические жалобы при аневризме аорты грудного отдела отсутствуют. Диагностически значимы динамика жалоб, острота возникновения и их многогранность.
Физикальное обследование
При осмотре пациента с подозрением на аневризму аорты грудного отдела необходимо осмотреть верхнюю часть грудины (возможно, обнаружить пульсацию в месте прикрепления II-III ребер справа). Обязателен поиск расширенных вен шеи и коллатералей грудной стенки. В редких ситуациях определяется отечность мышц шеи и умеренный цианоз лица (следствие сдавления верхней полой вены).
При беседе с пациентом важно оценить голос пациента — появление охриплости голоса свидетельствует о сдавлении левого возвратного нерва (при ларингоскопии можно видеть парализованную левую голосовую связку). На лице можно определить симптом Горнера.
При пальпации пульса удается обнаружить нарушение симметрии его наполнения. Ослабление наполнения лучевой артерии свидетельствует о сдавлении соответствующей ветви дуги аорты. Аускультация позволяет выявить важнейший признак — систолический шум над грудиной, справа от грудины. Особенность шума — его иррадиация: он четко выслушивается со стороны спины, в яремной ямке, под ключицами и на шее.
Локализация аневризмы в брюшном отделе — в 96% случаев ниже отхождения почечных артерий. Увеличение объема аневризмы сопровождается появлением болей в области пупка и слева от пупка, что связано со сдавлением нервных парааортальных сплетений. Пациенты отмечают пульсацию в брюшной полости. В некоторых ситуациях может развиться перемежающаяся хромота.
При осмотре брюшной стенки можно обнаружить пульсацию, над пульсацией всегда выслушивается систолический шум. Даже при отсутствии пульсации практически всегда удается выслушать систолический шум в проекции брюшной аорты. Шум четко проводится по току крови на бедренные артерии.
Инструментальные методы диагностики
Инструментальные методы диагностики аневризм аорты грудного отдела основаны на их визуализации рентгенологическими методами или ультразвуковым методом. Важнейший показатель — диаметр аневризмы, который измеряют в позиции под прямым углом к току крови.
Рентгенологический метод становится высокоинформативным при депозиции кальция в стенке аневризмы. Примерно в каждом четвертом случае обызвествление отсутствует и метод становится малоинформативным.
Ультразвуковой метод позволяет измерить продольный и поперечный размеры аневризмы и определить наличие в ней тромботических масс. УЗИ — метод выбора при оценке динамики аневризмы и скрининговом исследовании на предмет выявления аневризм аорты в группах риска (пациенты с аневризмами в других магистральных артериях; прямые родственники пациента с верифицированной аневризмой аорты).
Стандартные методы диагностики аневризмы аорты грудного отдела — КТ с контрастированием, МРТ, дуплексное сканирование. Однако эти методы находятся в компетенции хирурга-ангиолога. Терапевту необходимо оценить прогноз и определиться с тактикой ведения на основе размера аневризмы. Риск разрыва аневризмы всегда пропорционален ее размеру. Выделяют аневризмы <5 см и >5 см:
- — при размере <5 см риск разрыва в течение 5 лет составляет 1-2%;
- — при размере >5 см риск возрастает до 20-40%.
Разброс значений при оценке риска зависит от сопутствующих заболеваний. Так, наличие ИБС и атеросклероза периферических артерий, в первую очередь сонных, позволяет оценивать риск по максимальным значениям. Размер аневризмы 6,5 см — абсолютное показание к проведению хирургического лечения аневризмы. Аневризмы меньшего размера требуют пожизненного наблюдения за пациентом.
Генетическое обследование
У пациентов с синдромами Марфана, Элерса-Данло, двустворчатым аортальным клапаном необходимо исследование генотипа на наличие мутаций в генах TGFBR1, TGFBR2, FBN1, ACTA2, COL3A1, MYH1, кодирующих синтез и депозицию коллагена.
Лечение аневризмы аорты грудного отдела
Лечение аневризмы аорты определяется ее размером и состоянием. Увеличение аневризмы — одно из показаний к протезированию аорты. Мероприятия, входящие в компетенцию терапевта, следующие.
- Контроль стиля жизни. Пациенту строго рекомендуют отказаться от значимых физических нагрузок. Изометрические нагрузки (подъем тяжестей) категорически запрещены. Аэробные нагрузки возможны только в том случае, если аневризма <5 см, а в ходе выполнения нагрузки уровни АД и ЧСС остаются под контролем. Выраженных эмоциональных нагрузок, сопровождающихся повышением АД и ЧСС, следует избегать. Пациент должен принять все меры по устранению констипации, поскольку дефекация при констипации, сопровождающаяся натужением, может привести к разрыву аневризмы.
- Контроль АД. В рекомендациях АСС (2010) определен уровень АД <140/90 мм рт.ст. для всех пациентов и <130/80 мм рт.ст. для пациентов с СД, ИБС и ХСН. Однако результаты ряда последних исследований не позволяют рассматривать уровень <130/80 так категорично.
— Препаратами выбора для контроля уровня АД являются р-адреноблокаторы (!), иАПФ и АРА (класс рекомендаций I, уровень доказательности В).
— У больных с синдромом Марфана препарат выбора для контроля АД — лозартан (I, В).
- Строгий отказ от курения, в том числе с использованием препаратов, позволяющих преодолеть никотиновую зависимость.
Контроль уровня ЛПНП. Пациентов с аневризмой аорты расценивают как пациентов с очень высоким риском. У пациентов с аневризмой аорты целевой уровень ЛПНП составляет 1,8 ммоль/л (70 мг/дл). Этот уровень следует достигать терапией статинами (уровень доказательности В).
Основная задача терапевта при лечении аневризмы аорты грудного отдела — не пропустить момент ухудшения и направить пациента на консультацию к хирургу. Особую роль терапевту отводят при наблюдении пациента с синдромом Марфана. Известно, что при синдроме Марфана развивается некроз медии — происходит распад коллагена и эластина, начинается процесс образования кист. Равномерность некроза приводит к равномерной по все окружности аорты потере прочности. Стенка аорты растягивается, формируется веретенообразная аневризма. Помимо синдрома Марфана, некроз медии развивается при генетически обусловленном нарушении синтеза коллагена, очень редко при беременности, приобретенных пороках аортального клапана. Особенность такой аневризмы — ее быстрый рост и разрыв в молодом возрасте. В связи с этим даже при подозрении на синдром Марфана исследование аорты — обязательная процедура. Выявленная аневризма подлежит динамическому контролю (разрыв аневризмы аорты — одна из основных причин смерти при синдроме Марфана). Увеличение диаметра аорты при синдроме Марфана более 5 см (!) — абсолютное показание к протезированию аорты. Другое показание к протезированию аорты при синдроме Марфана — появление специфических жалоб, характерных для аневризмы аорты грудного отдела.