По характеру сообщения с внешней средой выделяют открытый и закрытый пневмоторакс. Особой разновидностью является клапанный, напряженный (тензионный) и спонтанный пневмоторакс.
Открытый пневмоторакс
Симптомы открытого пневмоторакса. Открытый пневмоторакс характеризуется поступлением воздуха в плевральную полость через дефекты в грудной клетке, в результате чего легкое на стороне ранения находится в сдавленном состоянии, что сопровождается нарушением легочной вентиляции. Во время вдоха в противоположное здоровое легкое воздух поступает как из внешней среды, так и из легкого на стороне поражения. При выдохе часть воздуха из здорового легкого проникает в коллабированное легкое, способствуя его расширению. Постепенно такой характер дыхания приводит к аноксической гипоксии. Б ее развитии существенная роль принадлежат сбросу крови из легочных артерий в вены, в обход капиллярного русла, где происходит газообмен, через не функционирующие в норме артериовенозные шунты. Одновременно постоянное раздражение рецепторов плевры сопровождается и нервно-рефлекторным нарушением легочно- сердечной деятельности, флотацией средостения. Развивающиеся изменения в состоянии организма больного нередко приводят к летальному исходу.
Диагностика. На обзорной рентгенограмме грудной клетки на стороне поражения выявляют массивное затемнение, коллабирование легкого.
Лечение открытого пневмоторакса. В качестве первой медицинской помощи пострадавшим на дефект в грудной стенке накладывают герметичную повязку. Хирургическое вмешательство включает первичную хирургическую обработку раны, санацию плевральной полости, ушивание дефекта в грудной стенке, дренирование полости плевры. В послеоперационном периоде проводится интенсивная терапия, направленная на профилактику гнойных осложнений.
Закрытый пневмоторакс
Ведущим симптомом закрытого пневмоторакса является различное по объему скопление воздуха в плевральной полости. Данный вид пневмоторакса возникает при повреждении висцеральной плевры.
Клиническая картина и диагностика закрытого пневмоторакса. Наличие небольшого количества воздуха в плевральной полости (5 — 15 %) может не сопровождаться клинической симптоматикой. В типичных случаях отмечаются одышка, цианоз. Грудная стенка на стороне поражения отстает в акте дыхания. Перкуторно над ней определяется тимпанит, при аскультации — ослабление или отсутствие дыхательных шумов. Рентгенологически в плевральной полости находят скопление воздуха, которое обычно имеет вид прослойки газа между грудной стенкой и коллабированным легким. Причина закрытого пневмоторакса уточняется во время торакоскопии.
Лечение закрытого пневмоторакса. Проводимые лечебные мероприятия у больных с закрытым пнемотораксом направлены на удаление воздуха из полости плевры и расправление легкого. Для этого выполняются экстренная пункция плевральной полости или торакоцентез во II межреберье по среднеключичной линии с дренированием по Бюлау, Редону. а при их неэффективности — торакоскопическая операция или торакотомия с устранением причины пневмоторакса. Пиевмостаз обычно достигается наложением на легочную ткань ручного шва, специальной петли (Редера), прошиванием леї кого сшиваюшнм аппаратом. Реже производится атипичная (краевая) резекция легкого. Одновременно при значительном пневмотораксе, но не сопровождающемся дыхательной недостаточностью, предлагается не производить дренирования плевральной полости в течение нескольких дней, что мотивируется созданием более оптимальных условий для рубцевания места разрыва висцеральной плевры при спавшемся легком (Petersen, 1996).
Клапанный и напряженный пневмоторакс
Клапанный пневмоторакс представляет собой нарастающее скопление воздуха в плевральная полости. При напряженном пневмотораксе в результате прогрессирующего повышения внутриплеврального давления происходит коллабирование легкого на стороне поражения, смещение средостения со сжатием противоположного легкого. Клапанный и напряженный пневмоторакс развивается при любом виде травмы париетальной и висцеральной плевры. Он возникает только тогда, когда из-за спадения стенок раневого канала в виде клапана воздух через дефекты тканей проходит лишь в одном направлении — в плевральную полость.
Клиническая картина и диагностика. У больных стремительно нарастает дыхательная и сердечная недостаточность: тяжелая одышка, цианоз, чувство страха, тахикардия, гипотония. Данные объективного осмотра, инструментального обследования такие же, как и при закрытом пневмотораксе, но у больных с напряженным пневмотораксом происходит значительное смещение средостения в здоровую сторону и коллабирование противоположного легкого.
Лечение напряженного пневмоторакса. Первая помощь пострадавшим заключается в переводе клапанного и напряженного пневмоторакса в открытый путем пункции плевральной полости тонкой иглой; торакоцентеза с дренированием полости плевры по Бюлау. При невозможности стойкого расправления легкого консервативными мероприятиями показано хирургическое лечение, объем которого зависит от основной причины заболевания.
Спонтанный пневмоторакс
Спонтанный пневмоторакс возникает без влияния каких-либо производящих факторов.
Распространенность. Спонтанный пневмоторакс возникает в любом возрасте. Чаще он наблюдается у мужчин (80 %). У 2 — 3 % больных в процессе жизни спонтанный пневмоторакс развивается с двух сторон. В 30 — 50 % случаев данный вид пневмоторакса рецидивирует.
Этиология и патогенез. В 88 — 92 % случаев причиной возникновения спонтанного пневмоторакса является бул- лезная эмфизема легких. Ее развитие связывается: 1) с вентильным нарушением проходимости бронхиол, что постепенно приводит к увеличению альвеол в размерах, их атрофии с последующим разрывом межальвеолярных перегородок; 2) с генетически обусловленным или приобретенным нарушением в системе протеазы — антипротеазы с преобладанием процессов катаболизма легочной ткани; 3) с ишемией легкого; 4) с пневмосклерозом.
У 8 — 12 % больных спонтанный пневмоторакс осложняет течение субплевральных кист легкого и острых пневмоний. Реже он наблюдается при туберкулезе легкого в фазе распада, раке легкого. Иногда причину спонтанного пневмоторакса установить невозможно (идиопатический спонтанный пневмоторакс).
Симптомы спонтанного пневмоторакса. Проявления спонтанного пневмоторакса разнообразны — от бессимптомного течения до выраженных легочно-сердечных нарушений при клапанном механизме поступление воздуха в полость плевры.
Диагностика. Ведущая роль в диагностике спонтанного пневмоторакса отводится рентгенологическому исследованию, бронхоскопии, бронхографии, КТ, торакоскопии.
Лечение спонтанного пневмоторакса. У большинства пациентов со спонтанным пневмотораксом расправление легкого достигается с помощью методов малой хирургии — дренирования плевральной полости с пассивной или активной аспирацией. Обычно дренажную трубку проводят в полость плевры трансторакально во II — III межреберьях по среднеключичной линии. Для профилактики рецидива используется химическая (лекарственная) облитерация плевральной полости (плевродез) путем введения в нее талька, тетрациклина, вибромицина и др. через трансторакальные дренажи или торакоскоп. С этой же целью применяются эндоскопический термический (квантовый) плевродез и облучение легкого ультразвуком низкой частоты, электроскарификация париетальной плевры. Операция показана в случае безуспешности консервативного лечения, при наличии распространенного поражения легкого. Производятся видеоторакоскопия или торакотомия с устранением причины спонтанного пневмоторакса и облитерацией плевральной полости. В ходе хирургического вмешательства множественные мелкие и единичные крупные (более 2 см в диаметре) буллы удаляются путем атипичной (краевой) резекции с помощью эндостеплеров (видеоторакоскопия) или лазерной коагуляции. При буллах менее 2 см в диаметре выполняется их электрокоагуляция. Для достижения облитерации плевральной полости производится плевроэктомия (от II до VII межреберья) или плевродез.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.