Операция удаления тромба может быть осуществлена в зависимости от места сосудистого поражения из различных доступов.
При окклюзии абдоминального отрезка аорты применяют прямой трансабдоминальный доступ (Петровский, Вишневский, Краковский, Де Бэки, Линтон), при окклюзии общей или наружной подвздошной артерии — прямой внебрюшинный или трансабдоминальный доступ (Филатов, Б Краковский; Джилфиллен, Кеннон, Баркер, Каварами, Пратт). При поражении бедренной артерии разрез проводят соответственно месту окклюзии. Франк, Циано, Броун считают, что все тромбы артерий нижних конечностей можно удалить через разрез бедренной артерии. Из вскрытой бедренной артерии можно довольно легко провести удаление тромбов, расположенных выше, низведению их помогает мощная струя артериальной крови; из дистального отрезка бедренной, а тем более подколенной артерии тромбы удалять трудно, а иногда и просто невозможно.
Не рекомендуется обнажать бедренную артерию под пупартовой связкой. Если имеется возможность, то артериотомию лучше делать несколько ниже, там, где бедренная артерия располагается под портняжной мышцей. В этом месте нет лимфатических коллекторов, пересечение которых влечет за собой длительную лимфорею в послеоперационном периоде.
Обнажение бедренной артерии в гунтеровом канале сложнее, так как сосуд здесь находится глубоко. Поэтому при окклюзии в гунтеровом канале иногда целесообразно делать удаление тромба через подколенную артерию из продольного разреза в подколенной области. У больных облитерирующим атеросклерозом обнажить и выделить подколенную артерию из сосудистого ложа проще, чем у здоровых, так как у них мускулатура и подкожно-жировой слой значительно атрофированы.
Целесообразно сочетать операцию удаления тромба с вазографией. В этом случае после выделения артерии из ее ложа сначала производят пункцию сосуда тонкой иглой. Если в шприц, наполненный до половины раствором новокаина, поступает кровь, то в место вкола вводят более толстую изогнутую иглу для вазографии.
Для вазографии бедренной и подколенной артерии достаточно 20 мл 70% раствора диодона или кардиотраста с добавлением 10 мл 40% глюкозы; две трети контрастного вещества вводят против тока артериальной крови для рентгенографии бедренной артерии и треть — по току крови для рентгенографии подколенной, большеберцовых артерий.
Выполненная во время операции удаления тромба вазография дает хирургу четкое представление о состоянии магистральных артерий и окольного кровообращения во всей конечности.
Если при пункции было установлено, что в артериальном русле нет кровотока, то артерию рассекают вдоль послойно на протяжении 1 см. Для расширения краев раны артерии не следует пользоваться никакими инструментами, так как это очень травмирует стенку сосуда. С этой целью ее прошивают атравматической иглой с капроновой или, лучше, лавсановой нитью изнутри кнаружи в виде П-образного шва; при потягивании с обеих сторон за нить края раны начинают зиять, а на дне ее становится виден белый тромб. Для определения протяженности обтурации сосуда пользуются специальным сосудистым бужом. Бужирование иногда приходится повторять в процессе оперативного вмешательства несколько раз.
Техника удаления тромба
Для выделения белого тромба его слегка приподнимают специальными сосудистыми зажимами и пересекают глазным скальпелем синехиальные нити, связывающие его с интимой с наружной и внутренней сторон. Далее браншу сосудистого зажима проводят между интимой сосуда и тромбом и пережимают его. При этом целесообразно сделать вращающее движение вдоль продольной оси сосуда. Тромб пересекают между двумя сосудистыми зажимами и концы его связывают тонкой шелковой нитью. Нить продевают в отверстие специального сосудистого распатора, который погружают в просвет сосуда, скользя по поверхности тромба. Продвигая распатор как можно дальше от линии разреза артерии, вслепую начинают пересекать тонкие синехиальные нити между тромбом и интимой.
Для того чтобы извлечь тромб, вместо распатора надевают сосудистую петлю, которую вращают в какую-либо одну сторону, и постепенно накручивают тромб. Обычно белый тромб удается удалить хорошо. Затем следует удалять более свежий красный тромб темно-вишневого цвета. Это легко выполняется с помощью сосудистой ложки, которую вводят в просвет сосуда, чередуя с сосудистым бужом, расширяющим просвет артерии до нужных размеров.
В конце концов, работая аккуратно и терпеливо, внезапно можно получить сильное кровотечение из обтурированной до этого артерии, что свидетельствует об освобождении сосудистого русла от белого, старого красного и свежего красного тромбов.
Далее следует по тому же плану проводить удаление тромбов из дистального отдела сосуда. После того как восстановится редуцированное кровообращение, сосудистую стенку нужно промыть теплым физиологическим раствором хлористого натрия, к которому добавляют 5000 ЕД гепарина. Эту манипуляцию в процессе операции следует повторять, так как тромбоз нередко легко возникает даже тогда, когда, казалось, кровоток по артериальной магистрали полностью восстановился. К таким неприятным неожиданностям хирург, производящий операцию удаления тромба, должен быть всегда готов.
Швы-держалки, наложенные для расширения краев раны, могут быть использованы для зашивания стенки артерии после удаления тромба. При этом применяют непрерывный обвивной шов либо шов по Ревердену-Мультановскому.