Операции при атеросклерозе

Операции при атеросклерозе могут быть разделены на следующие группы:

• операции с целью уменьшения давления на артерию со стороны мышц, фасций, сухожилий, в частности расширение гунтерова канала;
• резекция тромбированного участка артерии с последующей трансплантацией или сшиванием фрагментов сосуда и восстановлением нормального кровообращения;
• тромбинтимэктомия, ставящая целью удаление тромбов после артериотомии и восстановление кровообращения по магистральной артерии;
• создание артериальных анастомозов с использованием лиофильных гомопластических или аллопластических сосудистых трансплантатов;
• прочие операции.

Расширение гунтерова канала не может считаться перспективной операцией при атеросклерозе, хотя известно, что в этом месте наиболее часто встречаются окклюзии бедренной артерии. Поттен рекомендовал операцию, предложенную Пальма, которая заключается в рассечении сухожилия большой приводящей мышцы, вскрытии гунтерова канала и освобождении бедренной и подколенной артерий от окружающих их фиброзных спаек. Пальма объяснял возникновение стеноза бедренной артерии в этом месте ее фиксированным положением и продольной гипертензией, которую создает большая приводящая мышца.

Артериэктомия, или, точнее, резекция артерии, предложена впервые Леришем в 1915 г.. Идея операции при атеросклерозе заключается в том, чтобы перервать патологические импульсы, идущие к центру от поврежденного или тромбированного участка, так как, иссекая фрагмент артерии, они неизбежно пересекают и симпатические волокна. Лериш полагал также, что иссечение патологически измененных сосудистых сегментов будет способствовать при сокращении дистального и проксимального фрагментов артерии расширению ее и лучшей функции коллатералей.

Резекция места окклюзии артерии с замещением дефекта сосуда гомопластическим или аллопластическим трансплантатом является более перспективным вмешательством, чем операция Лериша—Думбадзе.

Замещение иссеченного участка артерии при облитерирующем эндартериите может быть осуществлено с помощью аутотрансплантатов, гомотрансплантатов, аллотрансплантатов и комбинированных трансплантатов. Наибольшее распространение в клинической практике операций при атеросклерозе получили гомотрансплантаты и аллотрансплантаты.

Среди гомотрансплантатов за последнее время получил распространение метод быстрого замораживания при низких температурах (до —78 градусов) и высушивания (лиофилизация) тканей с последующим их хранением в вакуум-пробирках.

Первыми метод лиофилизации для кровеносных сосудов использовали Марангони и Чеччини (Marrangoni и Cecchini, 1951).

Успехи современной химии позволили использовать в сосудистой хирургии синтетические пластические массы, отвечающие требованиям сосудистого протезирования (метилметакрилат, полихлорвинил, винион, капрон, тефлон, орлон, дакрон, нейлон).

Твердые пластмассовые сосудистые протезы впервые применил в эксперименте в 1946 г. Хуфнагель. Они оказались неудачными. Быстрота, с которой можно осуществить протезирование, не окупалась их недостатками, из которых главный — отсутствие эластичности протеза, что затрудняет кровообращение и движение, если протез применяется на конечности.

Значительно больший успех имели мягкие эластические монолитные и тканевые протезы (Блекмор, 1952). Они не имели тех недостатков, которые были у пластмассовых твердых протезов.

Лучшими следует признать пористые протезы, особенно гофрированные. Они изготовляются из виньона, нейлона, орлона, лавсана, дакрона, тефлона, капрона и особенно удобны к применению в области суставов, так как гофрирование предупреждает крайне нежелательный перегиб протеза при сгибании конечности в суставе.

С применением сосудистых протезов в хирургии облитерирующего атеросклероза особое значение приобрела техника сосудистого шва и шовный материал. Сейчас уже ни у кого не вызывает сомнений, что соединение тканей сосуда донора и реципиента при применении гомотрансплантата следует осуществлять капроновой, лавсановой или дакроновой нитью с помощью атравматической крутой иглы. Капроновая нить как более упругая хуже других. При сшивании склеротически измененной стенки сосуда реципиента с гомотрансплантатом или аллопластическим протезом лучше пользоваться атравматической режущей иглой, так как круглой иглой труднее пройти через плотные ткани протеза.

Использование гомотрансплантатов и аллопластических протезов создало при облитерирующем атеросклерозе реальную возможность замещения пораженных участков артерий. Тем не менее следует признать, что из всех разделов сосудистой хирургии конечностей операции при атеросклерозе дают наименее утешительные ближайшие и отдаленные результаты, так как характер гемодинамических нарушений, особенности коллатерального кровообращения вазомоторной иннервации и химизма крови при этом заболевании невыгодно отличают его от других сосудистых поражений.

Создание обходных сосудистых анастомозов с помощью лиофилизированных или аллопластических трансплантатов методом шунтирования должно обеспечить обход шунтом всех патологически измененных участков артерий. Артериальное русло выше места анастомоза и ниже его должно быть хорошо проходимо.

Диабет и стенокардия не являются противопоказаниями к сосудистой пластике, некоторые хирурги даже инфаркт миокарда и начинающуюся гангрену пальцев не относят к осложнениям, препятствующим успеху шунтирования. Аллопластические обходные анастомозы менее травматичны, чем иссечение пораженной части артерии в сочетании с последующей сосудистой пластикой. Сосудистый анастомоз конец в конец после пересечения артерии выше и ниже места окклюзии без удаления патологического сегмента был оставлен. При тромбозе обходного шунта кровообращение конечности лишь возвращается к дооперационному состоянию, не ухудшая его.

Существуют в основном два вида шунтирования: аорто-подвздошно-бедренный и бедренно-подколенный шунт. В первом случае трансплантат проводится на бедре в забрюшинном пространстве под пупартовой связкой. Это можно осуществить с помощью корнцанга.

Среди других операций при атеросклерозе, предложенных для улучшения кровообращения конечности, были следующие: перевязка магистральных вен голени и бедра, лигирование крупных подкожных вен голени и сужение лигатурой бедренной вены, создание анастомоза между бедренными артерией и веной, перевязка бедренной артерии ниже места отхождения глубокой бедренной артерии, иссечение облитерированной артерии. Однако опыт показал, что все эти операции оказались практически необоснованными и в настоящее время почти всеми оставлены.

Послеоперационный период

После операции при атеросклерозе нельзя не только применять никакие иммобилизирующие повязки (шины, гипсовые лонгеты), но следует даже отказаться от циркулярных или колосовидных марлевых повязок, так как они могут вызвать серьезные нарушения кровообращения в оперированной конечности. Лучше накладывать клеоловую или коллоидную повязку. Ноге следует придать функционально выгодное положение, т. е. слегка согнутое в тазобедренном и коленном суставах.

Основной задачей послеоперационного периода является профилактика тромбоза. С этой целью в течение 2 недель (иногда и более) больному внутримышечно через 4—5 часов вводят по 5000 ЕД гепарина. Время свертывания крови следует удлинить до 20 минут.

Протромбиновый индекс полезно снизить до 50— 40; людям старше 60 лет дальнейшее снижение опасно. Примерно к концу 2-й недели после операции гепарин следует заменить варфарином. Анализ крови на свертываемость и определение протромбинового индекса всегда следует производить до, во время и после применения антикоагулянтов.

К концу 2-й недели после операции при атеросклерозе разрешают делать пассивные, а затем активные движения ногой, а потом разрешают ходить на костылях.

Общая послеоперационная терапия: наркотические и сердечные средства на ночь, как обычно, по показаниям. Швы снимают на 10—12-е сутки, причем не все. Обычно раны на животе и на бедре заживают первичным натяжением, несколько хуже — в подколенной области.

Отдаленные результаты операций при атеросклерозе

После операции тромбинтимэктомии хорошие результаты получены в 88,7%, гомопластики артерий — в 67,9%, аллопластики артерий — в 60,3% и аутопластики веной — 44,7%.

Анализируя неудачи пластики сосудов, врачи указывали на то, что аллопластические протезы

тромбируются чаще в первые 6 месяцев после операции, а гомотрансплантаты — значительно позже. Многие хирургие подчеркивают несколько лучшие результаты при пластике сосудов аллопластическими протезами по сравнению с гомопластикой.

Следует, однако, учесть, что гомотрансплантаты применялись в раннем периоде развития пластики сосудов, когда техника этих операций при атеросклерозе только начинала развиваться, тогда как аллопластические протезы стали достоянием практических врачей лишь в самое последнее время и, следовательно, применяются они в иных условиях. Несомненно, что накопленный за эти годы клинический и экспериментальный опыт хирургов позволяет теперь производить более правильно, чем в недалеком прошлом, отбор больных на операцию при атеросклерозе, не говоря уже о возросшей хирургической технике при ее выполнении.