Локтевой туннельный синдром

Локтевой туннельный синдром от сжатия ветви мышечно-кожного нерва был описан неврологами сравнительно недавно.

Анатомия

Мышечно-кожный нерв также отдает веточки к сумке локтевого сустава. Он может сдавливаться в месте, где выходит из-под сухожилия бицепса под кожу на уровне локтевой складки или проксимальнее. Латеральный свободный край апоневроза двуглавой мышцы плеча может сдавливать нерв при разгибании в локте. Здесь нерв располагается между сухожилием бицепса и глубокой фасцией плеча. Степень его компрессии значительно нарастает при полной пронации предплечья.

Причины локтевого туннельного синдрома

В наблюдениях Bassett, Nunley синдром мышечно-кожного нерва развивался после плавания на спине в соревнованиях, продолжительного ввертывания винтов и в 3 случаях — после длительной игры в теннис, когда, по мнению больных, у них возникало растяжение руки после удара слева или удара снизу вверх при полном разгибании в локте. Эти 3 пациента указывали также на неправильные удары справа, при выполнении которых пораженная рука переходила из положения супинации в положение полной пронации при полностью разогнутом локтевом суставе. У одного больного острое поражение нерва развилось после падения на переразогнутую кисть при разогнутом предплечье. Другой пациент после дневного подъема тяжестей проснулся ночью от боли в локте и онемения в предплечье. Мы наблюдали 3 больных с острым возникновением этого туннельного синдрома после непривычно продолжительной игры в бадминтон и теннис. В других случаях хроническое заболевание мышечно-кожного нерва развилось на фоне начала климакса или травмы с переразгибанием в локтевом суставе.

Симптомы локтевого туннельного синдрома

Клиника этого туннельного синдрома основывается на наблюдениях неврологов. Синдром был односторонним во всех случаях, чаще на доминирующей руке. Боль локализовалась в передненаружном отделе локтевой области, парестезии распространялись по передненаружной поверхности предплечья. В этой зоне определяется кожная гипестезия.

У половины больных симптомы возникали остро, у остальных — постепенно, с хроническим течением невропатии. Определялась болезненность в месте выхода нерва из-под сухожилия бицепса. Пальцевое сдавление на уровне мышечно-кожного туннеля в течение 60 с вызывало парестезии в передненаружной части предплечья. При хроническом течении компрессионной невропатии отмечались усиления боли при супинационно-пронационных движениях предплечья. Нередко наблюдалось легкое ограничение разгибания в локте при полной пронации предплечья. Нами замечено, что ограничение разгибания предплечья легче обнаружить, если пронационно-экстензионный тест одномоментно выполняется на здоровой и пораженной сторонах.

Приводим следующее наблюдение локтевого туннельного синдрома

Больная Н., 28 лет, инженер, обратилась к неврологу в связи с тем, что течение 3 месяцев беспокоит боль в области правого локтевого сустава, а также боли, ощущения покалывания иголочками и онемения по передней поверхности правого предплечья и возвышения первого пальца. Боли нарастают после мытья полов, стирки и в особенности после отжимания белья (выкручивания). Боль возникла внезапно после непривычно длительной (несколько часов) игры в бадминтон.

Статус: черепные нервы в норме. Движения шеи безболезненны. Парезов нет. На передненаружной поверхности правого предплечья определяются участки гипалгезии. При пальцевом сдавлении мышечно-кожного канала в течение 60 с возникали боли в области правого локтевого сустава, боль, парестезии в переднем отделе правого предплечья. При полной пронации предплечья больная не может до конца разогнуть правую руку в плечевом суставе из-за усиления боли.

Диагноз: правосторонний локтевой туннельный синдром. Больной 5 раз было введено периневрально в мышечно-кожный канал по 25 мг (1 мл) суспензии гидрокортизона. После 3-й инъекции болезненные ощущения прошли.

Контрольный осмотр спустя полгода после проведенного лечения. Жалоб нет. Пареза и чувствительных нарушений нет. Тест пальцевого сдавления в области мышечно-кожного туннеля и пронационно-экстензионный тест болезненных ощущений не вызывают. При выполнении последней пробы правая рука полностью разгибается в локтевом суставе.

Дифференциальный диагноз

Basset, Nunley не дифференцировали локтевой туннельный синдром мышечно-кожного нерва. По нашему мнению, его следует отличать в первую очередь от смежных компрессионных поражений нервов, в частности от синдромов супинатора и переднего межкостного нерва. При двух последних синдромах возникают двигательные нарушения и отсутствуют выпадения кожной чувствительности. Кроме того, при синдроме супинатора болезненные ощущения распространяются не на волярную поверхность, а на тыл предплечья (более подробно см. ниже о лучевом нерве).

При синдроме круглого пронатора могут появляться кожные чувствительные расстройства, которые, в отличие от синдрома мышечно-кожного нерва, локализуются не на предплечье, а на кисти. Компрессия срединного нерва у круглого пронатора сопровождается также двигательными нарушениями.

При синдроме грудного выхода чаще всего боль распространяется по ульнарной, а не по радиальной стороне руки. Боли, парестезии в руке провоцируют специфическими тестами (Эдсона, Фальконе-Уеддела), а также симптомом пальцевого сдавления по проекции стволов плечевого сплетения над или под ключицей.

Когда поражаются корешки спинномозговых нервов CVI и CVII, чувствительные выпадения обнаруживают в наружной части предплечья, как и при локтевом туннельном синдроме мышечно-кожного нерва. Однако при корешковом синдроме они распространяются еще и на наружную половину кисти. Кроме того, при заболеваниях корешков чувствительные расстройства часто сочетаются с двигательными, а болезненные ощущения в руке вызываются движениями шеи.

Лечение локтевого туннельного синдрома

Nunley вначале лечил всех своих пациентов противовоспалительными средствами, отдыхом, ограничением деятельности, иммобилизацией локтевого сустава. Если симптомы после 6-12 недель такого лечения сохранялись или усиливались, в мышечно-кожный туннель периневрально вводилось сочетание местного анестетика и глюкокортикоида. Лечение привело к выздоровлению 4 из 11 больных и к временной ремиссии — у 1 больного.

Операция декомпрессии нерва при локтевом туннельном синдроме была сделана 7 больным. Мышечно-кожный нерв обнажался криволинейным разрезом в передней локтевой ямке и легко обнаруживался на расстоянии поперечного пальца от латерального края сухожилия двуглавой мышцы. Нерв прослеживался до исчезновения в проксимальном направлении под апоневрозом бицепса.

При полном разгибании и предельной пронации в локтевом суставе свободный наружный край апоневроза двуглавой мышцы плеча становился острым и прямо сдавливал нерв в месте, где он был ограничен глубокой фасцией. При полной супинации предплечья большая часть нерва становилась свободной и компрессия уменьшалась. После оттягивания кнутри апоневроза и сухожилия бицепса становилась видной начальная часть нерва, лежащая на фасциальном листке, покрывающем плечевую мышцу. Сдавленный участок нервного ствола идентифицировался по ухудшению его кровоснабжения и некоторому уплощению в месте компрессии. На этом уровне прямо над нервом иссекали треугольный клин из апоневроза двуглавой мышцы плеча. Далее максимально пронировали и супинировали предплечье, чтобы быть уверенными, что нерв свободен от сдавления не только в покое, а и при движении руки. Рана затем была зашита, а рука иммобилизирована при согнутом локтевом суставе и предплечье, ротированном в нейтральном положении между пронацией и супинацией. Через 2 нед иммобилизирующая повязка снималась и швы удалялись. Далее больному позволяли полностью использовать руки в повседневной деятельности. Немедленно после операции прошли боли и парестезии. Чувствительность в предплечьях восстановилась через месяц. У всех оперированных наступило выздоровление.

Другим больным локтевым туннельным синдромом периневрально в мышечно-кожный канал 5 раз вводили по 25 мг гидрокортизона с недельным интервалом между инъекциями. При контроле через 3 мес у всех прекратились парестезии, боли в руке, однако чувствительность на предплечье у 3 человек оставалась нарушенной.