Кубитальный синдром

О возможности сдавления локтевого нерва (кубитального синдрома) в области локтя первым упомянул Paget (1864). В последние годы выяснено, что кубитальный канал — не единственное место верхнего поражения локтевого нерва.

Симптомы кубитального синдрома

Субъективные чувствительные симптомы кубитального синдрома, как правило, появляются раньше двигательных. Первые жалобы обычно — на парестезии или ощущение онемения в зоне снабжения нерва. Позже присоединяется прогрессирующий парез и, наконец, атрофия мышц кисти. Парестезиям в кисти иногда в течение месяцев или лет предшествуют жалобы на слабость. Вначале возможны и боли на внутренней стороне локтя.

При кубитальном синдроме локтевого нерва, вызванном сдавлением нерва при операции, больные, очнувшись после наркоза, ощущают онемение в кисти. В последующие дни или недели постепенно прогрессирует парез мышц, а через месяцы выявляется мышечная атрофия.

При хроническом кубитальном синдроме локтевого нерва обычно наблюдают следующую последовательность симптомов. Вначале возникало преходящее ощущение онемения в IV-V пальцах и внутренней части кисти. Вскоре присоединялись периодические парестезии типа ползания мурашек (покалывания или вибрации) и парестезии типа колотья, преимущественно в IV-V пальцах. Позднее начинала ощущаться боль в руке. Одновременно с появлением боли или чуть позже выявлялись парезы мышц и постоянные чувствительные выпадения. В последнюю очередь возникали мышечные атрофии и анестезии. В этой стадии парестезии нередко отсутствовали из-за выпадения функции чувствительных волокон. По этой же причине больные ощущали постоянное онемение в ульнарной части кисти.

К парестезиям часть неврологов относят ощущения не только ползания мурашек и колотья, но и преходящее онемение. Из-за эпизодов парестезии и онемения в пальцах больные часто пробуждаются по ночам. Многие испытывают и температурные парестезии в виде ощущения жжения в IV-V пальцах или ощущение холода. Чаще боль локализируется в локтевой области. Возможна иррадиация болей на плечо и даже в шею. Симптомы только раздражения чувствительных волокон (парестезии и боли) отмечаются сравнительно редко. У большинства больных выявляются и симптомы выпадения функции.

При появлении пареза длинные сгибатели поражаются реже, чем собственные мышцы кисти. Считается, что парез локтевого сгибателя запястья трудно диагностировать, т. к. проксимальные ветви к указанной мышце часто отходят от локтевого нерва выше кубитального канала. От 67 до 87% больных имели парез глубокого сгибателя IV-V пальцев. Наиболее часто встречается парез собственных мышц кисти (от 85 до 100% больных).

Чувствительные выпадения при кубитальном синдроме локтевого нерва чаще всего выявляются на ладонной и тыльной поверхности кисти и ульнарных IV, V пальцев. Вначале может развиться анестезия эпикритического типа, без выпадения протопатической чувствительности.

Диагностика двигательных нарушений при кубитальном синдроме

При диагностировании поражения нерва конечности необходимо принимать во внимание иннервируемые мышцы. При клиническом исследовании вначале выявляется список паретичных мышц, а затем они сопоставляются с функцией определенных нервов. Приводим исследование мышц руки, которые обеспечиваются локтевым нервом.

Мышца локтевой сгибатель запястья человека сгибает и приводит кисть. Чтобы определить ее функцию, больного просят согнуть кисть и привести ее. Врач одной рукой противодействует этим движениям, а другой пальпирует напрягающуюся мышцу, оценивая ее трофику и объем.

Внутренняя часть глубокого сгибателя пальцев, снабжаемая локтевым первом, сгибает концевые фаланги IV-V пальцев. Следует учитывать, что в четверти случаев мышечные пучки к IV-V пальцам полностью или частично иннервируются срединным нервом. Для определения функции внутренней части глубокого сгибателя предложены следующие тесты:

• плотно прижав к столу ладони пациента, его просят выполнять царапающие движения ногтем мизинца;
• по предложению врача исследуемый сжимает пальцы в кулак. При парезе локтевой части мышцы в этом движении IV, V пальцы не участвуют;
• больного просят сгибать концевую фалангу IV-V пальцев. Врач одной рукой фиксирует основную и среднюю фаланги в разгибании, а пальцами другой руки противодействует сгибанию концевых фаланг. Тем самым определяется сила мышцы.

При атрофии локтевого сгибателя запястья и внутренней части глубокого сгибателя пальцев исчезает нормальная выпуклость верхней половины медиальной части предплечья. При этом заметно выступает сухожилие глубокого сгибателя.

При кубитальном синдроме локтевого нерва может полностью выпадать функция собственных мышц кисти, включая IV и V червеобразные.

Диагностика чувствительных нарушений при кубитальном синдроме

Чувствительные нарушения при кубитальном синдроме локтевого нерва обычно локализуются на ладонной и тыльной поверхностях V пальца, локтевой половине IV пальца, с обеих сторон кисти (включая запястье) — ее трети, расположенной медиальнее линии, продолжающей среднюю ось IV пальца.

Следует учитывать, что ладонная ветвь локтевого нерва посылает волокна и на тыл концевой фаланги V пальца, на тыл концевой и средней фаланги IV пальца. Поэтому чтобы установить высокое поражение локтевого нерва, следует исследовать чувствительность на тыле не только концевых, но и основных фаланг IV и V пальцев.

Перерезая локтевой нерв, Stopford установил, что в редких случаях чувствительные выпадения на тыле пальцев распространялись кнаружи, включая локтевую часть средней фаланги III пальца, а в четверти случаев расширялись на тыле кисти проксимальнее пальцев вплоть до линии, проходящей через ось III пальца.

Clark при кубитальном синдроме локтевого нерва выявлял изменения чувствительности легким пальцевым поколачиванием по мякоти пальцев больного одновременно на пораженной и здоровой сторонах. Пациент обычно говорил, что он сильнее ощущает поколачивание на здоровой стороне.

Изменения чувствительности при кубитальном синдроме можно выявить количественно с помощью различного рода эстезиометров. Мы определяли на пальцах пороги тактильной чувствительности эстезиометром Рудзита, болевой чувствительности — алгезиметром Рудзита, глубокой чувствительности — проприоэстезиометром Рудзита, температурной чувствительности — термэстезиометром Рудзита и дискриминационной чувствительности — циркулем Вебера.

Лечение кубитального синдрома

Существуют противоречивые мнения о выборе хирургического метода при компрессии локтевого нерва на локтевом уровне. Предложенные методы включают: невролиз в кубитальном туннеле (Osborne) ; невролиз с передней внутримышечной; подкожной (Platt), подмышечной транспозицией и хирургической транспозицией с сосудистым пучком, вместе с невролизом и медиальной эпикондилэктомией. Позже подобные операции стали проводиться с эндоскопическим контролем «минимально инвазивных процедур» (Tsai; Krishman, Pincer, Hoffman).

Приводим описания техники при декомпрессии локтевого нерва в кубитальном канале.

Tanigushi проводил «простую декомпрессию с малым кожным разрезом для кубитального туннельного синдрома». Операция выполнялась под блок-анестезией с использованием пневматического турникета. Медиальный надмыщелок плечевой кости, локтевой отросток (олекранон) локтевой кости маркировались, и короткий (1,5-2,5 см) продольный кожный разрез делался в промежутке между отметками с использованием ножниц. Связка Осборна идентифицировалась и разрезалась, кожа затем отводилась проксимально и дистально по отношению к внутреннему надмыщелку плеча. Заботились о том, чтобы не повредить ветви медиального кожного нерва. Когда кожа вокруг локтевого сустава становилась полностью мобильной, локтевой нерв мог быть виден на дистанции 8-10 см через авторский малый разрез. Стало возможным рассечение флексорно-пронаторного апоневроза, который локализовался на 5 см дистальнее наружного надмыщелка плеча. Операционная рана обычно закрывалась единичным однонитевым швом. Накладывалась мягкая повязка, и пациенту разрешалось заниматься домашней деятельностью и легким трудом через день после операции. Через 2 нед после нее те, кто занимался легким трудом на работе, могли приступить к профессиональной деятельности.

Авторы применяли простую декомпрессию с малым кожным разрезом для всех пациентов с кубитальным туннельным синдромом, кроме тех, у которых наблюдались вальгусная деформация в области локтевого сустава, сильный остеоартроз, локтевая надблоковая мышца или другие ограничивающие пространство поражения. В этих случаях предусматривалось, что дюймовая (inching) техника исследования нервного проведения покажет задержку проведения вблизи связки Осборна. После применения изложенной техники операции наблюдались отличные отдаленные результаты лечения кубитального синдрома.

Nathan был сторонником простой оперативной декомпрессии локтевого нерва при кубитальном синдроме. Хирургическое лечение состояло из простого «декрышевания» нерва на расстоянии 5-7 см ниже локтя до приблизительно равного расстояния выше его. Это проводилось через разрез размером 6-7 см, центрированный через линию между медиальным надмыщелком и олекраноном. Фиброзная лента, соединяющая головки локтевого сгибателя запястья, и фасция предплечья, которые формировали кубитальный канал, были рассечены. Все поддерживающие или сдавливающие фасции или связки были также рассечены, включая медиальную межмышечную перегородку и обязательно — аркаду Струзерса. Ни в одном случае локтевой нерв не удалялся со своего ложа. Не выполняли эпиневротомию, эпиневроэктомию или внутренний невролиз. Физическая реабилитация начиналась на 1-й день после операции. Пациентам при кубитальном синдроме рекомендовали в течение первой недели постепенно увеличить степень движений, в частности объем движений в локтевом суставе, и осторожно увеличивать силу сжатия кисти и объем движения в кисти и запястье. В начале 2-й недели добавлялись укрепляющие локтевой сустав упражнения при кубитальном синдроме, и нормальная функция обычно восстанавливалась за 3-6 нед.

Передняя транспозиция при кубитальном синдроме может быть подмышечной, внутримышечной и подкожной. Первую, по мнению Nouhan, Kleinert, улучшает предложенная Dellon операция перемещения локтевого нерва с Z-образным удлинением флексорно-пронаторной массы. К выбору оперативного лечения авторы пришли после попыток консервативной терапии сплинтингом локтевого сустава, приемом внутрь витамина В6, а также — изменения трудовой деятельности. Приводим авторское описание техники операции. В зависимости от предпочтений анестезиолога или пациента выполнялись либо аксиллярная блокада, либо общая анестезия. Стерильный турникет был наложен вокруг плеча и после стерильной подготовки и драпировки надут под давлением на 100 мм выше систолического давления пациента с последующим змееподобным обертыванием повязкой Эсмарха. Разрез был сделан над ходом срединного нерва между медиальным надмыщелком и олекраноном, продолжаясь на несколько сантиметров в дистальном и проксимальном направлении. При проведении операции делалась попытка идентифицировать и исключить повреждение ветвей медиального кожного нерва. После выявления проксимальной части локтевого нерва фасциальное соединение между внутренним надмыщелком и локтевым отростком (олекраноном), включая наиболее дистальную часть, иначе фасцию Осборна, было резецировано. Затем нерв был декомпрессирован проксимально, и часть медиальной межмышечной перегородки (8 см) также была резецирована. Сам нерв был осторожно освобожден из ложа. Первая ветвь локтевого нерва к локтевому сгибателю запястья была полностью или частично освобождена, чтобы облегчить транспозицию. Далее флексорно-пронаторная мышечная масса была разделена пошаговым способом в достаточной степени дистальнее ее начала, чтобы позволить далее восстановление швом. В процессе этого разделения заботились о том, чтобы сохранить локтевую коллатеральную связку (особенно ее переднюю порцию) в области локтевого сустава. Локтевой нерв был затем перемещен так, чтобы лежать тотчас медиальнее срединного нерва. Периостальное начало локтевого сгибателя запястья было выделено, чтобы уменьшить до минимума давление на нерв. Далее удлиненная флексорно-пронаторная масса была зашита швом над нервом, и локтевому суставу была придана полная степень движений, чтобы подтвердить, что натяжения или ограничения движений нерва не происходит. Был снят турникет и достигнут гемостаз. Локтевой сустав иммобилизировали под углом 70° сгибания. Постепенные упражнения начались через 2,5 нед после операции. Все 11 пациентов со слабым или умеренно выраженным туннельным синдромом имели отличные или хорошие результаты после операции, так же как и 19 из 20 пациентов с дооперационной выраженной компрессией нерва. Отмечен начальный плохой результат у 41-летнего мужчины с дополнительной дооперативной патологией. Он вернулся к легкой работе через 3 мес после операции и к обычному для него труду через 6 мес после операции. Осложнение в виде рефлекторной симпатической дистрофии развилось у 1 пациента из группы с выраженной дооперационной патологией. Другие значительные осложнения не наблюдались, и пациентам не потребовалась дополнительная декомпрессия. В отличие от Dellon, авторы выполняли операцию при кубитальном синдроме без внутреннего невролиза.