Травма головы является одной из ведущих причин смерти и инвалидности вследствие травмы в мире. Американская ассоциация нейрохирургов разработала методические рекомендации для лечения пациентов с тяжелой травмой головного мозга. На практике было показано, что они увеличивают выживаемость и улучшают исход при тяжелой травме головы в странах с высоким уровнем дохода. К сожалению, при травмах головы подбор оптимального лечения в соответствии с этими протоколами требует использования некоторых наиболее дорогостоящих ресурсов современного медицинского арсенала. Маловероятно, что страны с низким и даже средним уровнем дохода смогут оказывать помощь в полном соответствии с этими методическими рекомендациями. В данном руководстве мы попытались выделить наиболее эффективные диагностические и терапевтические мероприятия, которые с наибольшей вероятностью могут быть использованы в странах с низким и средним доходом при их приемлемой и сбалансированной стоимости. Наиболее желаемым признано полное соответствие методическим рекомендациям Американской ассоциации нейрохирургов.
Ввиду ограниченного финансирования системы здравоохранения в развивающихся странах оценка неврологического статуса (включая определение уровня сознания по шкале комы Глазго, признаков одностороннего поражения, размеров зрачка и зрачковых рефлексов) является необходимым мероприятием на всех уровнях системы здравоохранения во всех странах. Оценка неврологического статуса требует лишь соответствующей подготовки персонала и, возможно, наличия источника искусственного света, например, карманного фонаря. Одним из наиболее значимых терапевтических средств, которое необходимо продвигать во всех странах, является поддержка мозгового кровообращения и уровня оксигенации с целью свести к минимуму вероятность вторичного повреждения головного мозга. Большинство (65%) случаев смерти вследствие травмы головы являются следствием вторичного повреждения головного мозга в результате гипоксии и гипотензии. Вышеуказанное подтверждает первостепенную важность реанимации по правилам АВС. Осознание важности этих факторов у пациентов с травмой головы считается необходимым на всех уровнях стационарной помощи.
Четкое понимание особенностей, упомянутых выше, необходимо для предупреждения развития повышенного внутричерепного давления (ВЧД). Для этого важно предотвратить развитие гипергидратации, в первую очередь, у гемодинамически стабильных пациентов. Знание этого, а также осознание того, что пациенты с травмой головы и гиповолемией также нуждаются в адекватном восполнении потери жидкости для предупреждения гипотензии, считаются необходимыми на всех уровнях стационарной помощи.
Мониторинг внутричерепного давления (ВЧД) при наличии показаний (например, 9 баллов по шкале комы Глазго и наличие отклонений на КТ головы) и устранение повышенного ВЧД такими способами, как седация, осмотический диурез (с применением маннитола), введение миорелаксантов, дренирование спинномозговой жидкости и гипервентиляция относятся к категории желаемых на этапе специализированной медицинской помощи. Они также являются желаемыми на уровне специализированной помощи, если в штате имеется общий хирург со значительным опытом в области нейрохирургии. Это касается тех медицинских учреждений, где возможности направления пациента на третичный уровень помощи ограничены.
Внутричерепные объемные образования со сдавлением тканей встречаются только у 10-20% пациентов, находящихся в состоянии комы. Однако своевременная декомпрессия значительно улучшает исход. Успешное лечение этих новообразований во многом зависит от доступности компьютерной томографии (КТ), которая относится к категории желаемых исследований на всех уровнях стационарной помощи. Однако высокая стоимость этого диагностического метода не позволяет считать его необходимым на каком-либо уровне. На самом деле, КТ доступна во многих медицинских учреждениях, даже в странах с низким уровнем дохода, но существует множество факторов, которые не позволяют сделать этот метод доступным всем пациентам с подозрением на наличие внутричерепных объемных образований. К этим факторам относится высокая стоимость, в некоторых случаях обязательная оплата исследования пациентом, а также длительные периоды простоя оборудования вследствие поломки. Некоторые страны могут по собственному желанию принять решение включить КТ в список необходимых мероприятий. Однако для этого потребуется не только наличие компьютерного томографа, но и своевременная доступность исследования 24 ч. в сутки для всех пациентов с тяжелой травмой головы. При этом не должна учитываться способность или неспособность пациента оплатить исследование. Также должны быть созданы условия для техобслуживания и починки в течение 24 ч. Кроме того, базовые программы по улучшению качества должны обеспечить исследование всем пациентам, требующим КТ головы (как правило, имеющим 8 баллов по шкале комы Глазго), в кратчайшие сроки (обычно в течение 2 ч. с момента доставки в больницу).
Хирургическое лечение внутричерепных объемных образований подразделяется на простое (трепанационное отверстие) и сложное (краниотомия, краниэктомия, лечение внутримозговой гематомы). КТ помогает врачам назначить правильное лечение, но ее проведение не является обязательным. Следует отметить, что о повышенной выживаемости после дренирования внутримозговой гематомы сообщалось еще до того как стали применять КТ. Снижение повышенного внутричерепного давления, возникшего вследствие внутричерепных объемных образований, при помощи только трепанации подразумевает наличие навыка, необходимого для выполнения этой операции, а также трепанов или другого подходящего оборудования. Некоторые из больниц, укомплектованных врачами общей практики, расположены в изолированных местах, где возможности направления пациента на соответствующий этап медицинской помощи ограничены. Выполнение трепанации в таких местах следует считать «возможно необходимым». Это означает, что врач общей практики с подходящим опытом в области хирургии должен быть уполномочен выполнять эту операцию. От стран с низким уровнем дохода нельзя ожидать наличия нейрохирурга в каждой больнице, обеспечивающей специализированную помощь. В таких случаях, особенно если перевод пациента на этап специализированной помощи в надлежащие сроки невозможен, способность общего хирурга выполнить трепанацию можно считать желаемой. Более того, в странах с низким уровнем дохода множество больниц, предоставляющих специализированную помощь, не имеют в своем штате нейрохирургов. В таких медицинских учреждениях выполнение трепанации следует считать необходимым. Более сложные нейрохирургические вмешательства на уровне специализированных больниц считаются «возможно необходимыми», а если в штате есть нейрохирург — необходимыми. Однако в тех случаях, когда перевод пациента на этап специализированной помощи была бы значительно затруднен, выполнение этих процедур логично поручить общим хирургам. На этапе специализированной помощи эти оперативные вмешательства следует считать желаемыми. Однако нехватка опыта в области нейрохирургии в странах с низким уровнем дохода не позволяет относить их к необходимым манипуляциям, даже на третичном уровне.
Определенный набор нейрохирургических процедур, а также хирургическое лечение открытых вдавленных переломов черепа с элевацией костей считается, возможно, необходимым на уровне больниц, укомплектованных врачами общей практики в удаленных местах, желаемым на специализированном уровне и необходимым на третичном этапе. Хирургическое лечение открытых вдавленных переломов черепа с элевацией костей является менее срочным, поэтому его можно считать, возможно, необходимым на этапе специализированной помощи (при отсутствии нейрохирурга) и желательным на третичном уровне.
Согласно методическим рекомендациям Американской ассоциации нейрохирургов, эффективность кортикостероидов в лечении травмы головы не доказана, поэтому в данном руководстве их применение не поддерживается.
Также стоит отметить, что недостаточность питания у пациентов с травмой головы ухудшает прогноз. Необходимо убедиться в том, что пациент получает хотя бы минимально необходимое количество белка и калорий. В том случае, если пациент находится в коме, питание следует осуществлять через НГ зонд. Поддержание основного обмена считается необходимым у всех пациентов с травмой головы и измененным неврологическим статусом на всех уровнях стационарной помощи. Это также относится к пациентам с длительным отсутствием способности к питанию, вне зависимости от причины (травма головы или другие виды травмы).
Источник: Руководство по неотложной помощи при травмах ( ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МЕЖДУНАРОДНОЕ ОБЩЕСТВО ХИРУРГОВ и МЕЖДУНАРОДНАЯ АССОЦИАЦИЯ ХИРУРГИИ ТРАВМЫ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ).