Ведение пациентов с травмой конечности

Травмы конечностей являются ведущей причиной инвалидности во многих стра­нах. Частоту инвалидности можно значительно снизить, если эти травмы своевре­менно диагностировать и корректировать. Функциональные ограничения, став­шие результатом нелеченой травмы или позднего начала лечения, продолжают быть серьезной проблемой развивающихся стран. Индивидуум может оказаться неспособным вернуться на работу и, таким образом, стать бременем для своей се­мьи и общества.

Распознавание наиболее частых повреждений конечностей и развивающихся при этом нейроваскулярных нарушений (включая компартмент-синдром) является необходимым навыком на всех уровнях медико-санитарной помощи. Навыки и ре­сурсы, требующиеся для иммобилизации травмированной конечности, считаются необходимыми на всех уровнях, включая базовый поскольку правильная иммоби­лизация может снизить или остановить кровотечение, облегчить боль, устранить деформации и обеспечить безопасность при транспортировке. В случае с неста­бильной травмой, особенно при повреждении шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, иммобилизация также может снизить степень выраженно­сти неврологических нарушений.

Следует учесть, что в разных странах применяются значительно отличающиеся друг от друга типы устройств для иммобилизации. Различия могут быть в местных материалах и дизайне аппаратов для иммобилизации поврежденной конечности (например, шин). Любая импровизация, в случае если она является недорогой и имеет под собой научную основу, должна поощряться. Отдельные страны могут прибегнуть к профессиональной экспертизе при создании стандартов для иммоби­лизирующих устройств с целью обеспечения безопасности пациентов. Достаточно часто во многих случаях эти устройства используются как основной эффективный метод лечения. Все работники здравоохранения должны обладать навыками, по­зволяющими осуществить соответствующую травме иммобилизацию, поскольку для стандартной схемы лечения может потребоваться транспортировка в другое медицинское учреждение. Очень важно снабдить медицинский персонал иммоби­лизирующими устройствами для пациентов с наиболее часто встречающимися по­вреждениями конечностей, включая травмы кисти, на этапе базовой помощи.

Спинальные доски, производство которых не повлечет за собой серьезных финансовых затрат, считаются желаемым оборудованием на базовом уровне доврачебной помощи, но необходимым на по­следующих уровнях. Техника выполнения иммобилизации и средства, требующие­ся для наружной фиксации переломов костей таза, считаются необходимыми эле­ментами даже на базовом уровне, поскольку она может быть осуществлена с по­мощью куска ткани и способна спасти множество жизней, снижая кровопотерю при нестабильных переломах костей таза. Аналогично, шинирование конечностей при переломах диафиза бедренной кости будет способствовать снижению кровопотери и облегчать боль, особенно в условиях, когда транспортировка занимает длительное время.

Для эффективного лечения больных с переломами, доставленных в медицинское учреждение сразу или с задержкой) необходимо уметь проводить определенный набор процедур. Они включают в себя ручное вправление перелома, наложение гипса, скелетное растяжение, наружную стабилизацию (и ее функциональный экви­валент — спицы и гипс), внутреннюю стабилизацию, а также санацию и хирургиче­скую обработку (удаление омертвевших частей и инородных тел) раны, в том числе при открытых переломах. Эти мероприятия считаются необходимыми на третич­ном уровне, где обычно их проводят хирурги-ортопеды. Они также необходимы на специализированном уровне. В зависимости от страны, района или доступных ресурсов хирурги-ортопеды могут входить в штат специализированных больниц. Если это так, то на данном этапе эти мероприятия выполняют хирурги-ортопеды. Если нет, то эти процедуры, возможно, придется выполнять общим хирургам с соот­ветствующей подготовкой и опытом, особенно в местах, где возможности перевода пациента на третичный уровень ограничены. Следует иметь в виду, что применение более инвазивных методов, например внутренней стабилизации, сопряжено с по­вышенным риском инфицирования. Следовательно, в медицинских учреждениях, где внутренняя стабилизация относится к необходимым манипуляциям, кроме на­личия эндопротезов и оборудования, а также навыков, необходимых для выполне­ния процедур, необходимым считается наличие стерильной операционной.

В некоторых сельских медицинских учреждениях в странах с низким уровнем дохода вышеуказанный набор мероприятий может требоваться и на базовом уровне, поскольку они могут относиться к стандарту лечения. Также в них могут входить такие манипуляции, как санация и хирургическая обработка раны при от­крытом переломе, в условиях когда перевод пациента на следующие этапы меди­цинской помощи возможен, но обычно отсрочивается на несколько дней.

Необходимо рассмотреть ряд других процедур и навыков при ведении пациен­тов с травмой конечности. К ним относятся лечение при травме кистей, разрыве су­хожилий, и компартмент-синдроме, а также умение определять показания к ампу­тации и выполнять ее с соблюдением всех мер безопасности. Все вышеуказанные аспекты медицинской помощи едины как для хирургов-ортопедов, так и для общих хирургов и врачей общей практики.

Во всех случаях, когда практикующим клиницистам приходится регулярно про­водить манипуляции, к которым они обычно не были подготовлены в ходе полу­чения медицинского образования, в их план подготовки в рамках Проекта по не­отложной помощи при травмах должно быть введено максимальное количество часов недостающих дисциплин. Эти навыки должны быть включены в план под­готовки специалистов, врачей общей практики и общих хирургов в высших меди­цинских учебных заведениях, а также преподаваться на уровне последипломного и непрерывного образования. При подготовке общих хирургов, возможно, также следует обучить их более сложным манипуляциям в области ортопедии, например внутренней фиксации.

Как и в случае с другими аспектами медицинской помощи, рассмотренными в предыдущих разделах, доступность услуги подразумевает наличие навыка, необ­ходимого для эффективного и безопасного ее оказания, а также соответствующего оборудования. Последнее должно не только иметься в наличии, но и быть сразу доступным тем, кто срочно в нем нуждается. При этом не должна учитываться спо­собность или неспособность пациента оплатить услугу, а пришедшее в негодность или сломанное оборудование следует починить или заменить. Что касается техни­ческого оснащения, уход за поврежденной конечностью подразумевает наличие диагностических (например, рентгенологических) аппаратов, имплантов и хирур­гического инструментария. Последний не будет рассмотрен в данном руководстве.

Оборудование и условия, требующиеся для выполнения рентгенологическо­го обследования, обычно считаются необходимыми для диагностики, лечения и успешного исхода повреждений скелета. Важно сделать их доступными на соот­ветствующих уровнях системы здравоохранения, в особенности там, где доступны услуги хирургов-ортопедов. Желательно иметь условия для выполнения рентге­нологического обследования и на более низких этапах медицинской помощи (на­пример, на этапе больниц, укомплектованных врачами общей практики, или даже базовых учреждений). Это необходимо для ускорения постановки основного диа­гноза и облегчения принятия решений в отношении транспортировки пациента. Портативные рентгенологические аппараты помогают врачам при ведении паци­ентов, находящихся на скелетном вытяжении, и во время операций. Они необхо­димы на третичном уровне и желаемы на предыдущих этапах. В настоящее вре­мя во многих медицинских учреждениях неотъемлемой частью ортопедического оборудования считается рентгенодиагностическая передвижная установка типа С-агт, оборудованная усилителем изображения (для выполнения рентгеноско­пии), поскольку она обеспечивает точность исследования, ускоряет проведение операции, снижает лучевую экспозицию и позволяет проводить манипуляции с закрытым доступом, что уменьшает кровопотерю и снижает частоту инфицирования. Наличие этих установок в медицинских учреждениях, где имеется хирург-ортопед, является желаемым. К категории необходимых их не позволяет отнести дороговизна. Однако важно отметить, что усилители изображения, выпускаемые в Индии, стоят примерно 15 тыс. долл. США, что значительно меньше, чем цена на аналоги этих устройств в странах с высоким уровнем дохода. Медицинские учреж­дения (особенно крупные), обладающие большими финансовыми возможностями, могут в индивидуальном порядке внести этот аппарат в список необходимого обо­рудования.

Следует отметить, что в странах, где финансирование медицинских учреждений или возможности приобрести медицинское оборудование ограничены, перело­мы обычно лечатся без оперативных вмешательств, несмотря на то, что операция привела бы к более благоприятному исходу. К причинам этого относятся недоступность имплантов, оборудования, методов визуализации, недостаточная медицин­ская подготовка хирургов, плохое оснащение операционной или просто невоз­можность пациента оплатить лечение.

Мы надеемся, что ранняя активизация в конце концов будет применяться по отношению к каждому пациенту с травмой, у которого наружная или внутренняя стабилизация могла бы спасти его от инвалидности.

Виды имплантов и оборудования, используемые с целью наружной или вну­тренней стабилизации, различаются в разных странах и даже в разных больницах одной и той же страны. Выбор конкретных имплантов зависит в основном от обу­чения и способностей хирургов, а также от доступности имплантов и других ресур­сов. Попытки составить список необходимых металлических изделий для фиксации переломов еще не предпринимались, но мы считаем, что каждая страна сможет со­ставить свои стандарты в отношении имплантов и наборов оборудования, исходя из профессионального опыта местных врачей. Во многих странах используются не­дорогие металлические импланты, при этом успешность их применения разнится. Отдельные государства могут внедрить различные механизмы контроля качества металлических имплантов в подходящее время.

В результате длительной иммобилизации могут возникать такие осложнения, как пролежни. Следовательно, надлежащий уход за иммобилизированным паци­ентом (например, перекатывание пациента, частое изменение положения тела и раннее удаление спинальных досок) следует считать необходимым на всех уров­нях стационарной помощи.

Источник: Руководство по неотложной помощи при травмах ( ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МЕЖДУНАРОДНОЕ ОБЩЕСТВО ХИРУРГОВ и МЕЖДУНАРОДНАЯ АССОЦИАЦИЯ ХИРУРГИИ ТРАВМЫ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ).