Поражение прямой кишки при гонорее

Гонорея — широко распространенное заболевание, заболеваемость которым постепенно уменьшается и, по последним данным, составляет приблизитель­но 650 000 случаев. Гонорею вызывает Neisseria gonorrhoeae — грамотрицательный внутриклеточный диплококк (при микроскопии его выявляют в виде пар или гроздей), способный поражать слизистую оболочку на всех поверхностях тела. До 55% мужчин- гомосексуалистов, проходящих скрининговое обсле­дование страдают гонореей.

Прямая кишка в 40—50% случаев может быть единственным очагом поражения при гонорее, и в большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно. После передачи микроорганизма при анальном сно­шении продолжительность инкубационного периода составляет 2—5 сут, после которого возникает про­ктит или криптит. У женщин гонорея также может возникать в результате анальных сношений, однако в подавляющем большинстве случаев пора­жение нижнего отдела прямой кишки происходит в результате аутоинокуляции при гонорейном ваги­ните (кольпите). По данным Стенфилд (Stansfield), изолированное гонорейное поражение прямой кишки у женщин без вовлечения шейки матки или уретры выявляют лишь в 6% случаев.

После инкубационного периода продолжитель­ностью 2-5 дней микроорганизм вызывает воспале­ние различной степени выраженности. До полови­ны гонорейных поражений аноректальной области протекают бессимптомно. При возникновении кли­нически выраженного воспаления оно проявляется зудом в области ануса, кровянистыми или слизи­стыми выделениями из прямой кишки, тенезмами. В запущенных случаях может происходить диссеми- нация инфекции, включая развитие гонококкового перигепатита, менингита, эндокардита, перикардита и артрита. Чаще всего возникает последний вариант в виде одностороннего мигрирующего гнойного ар­трита крупных суставов.

Слизисто-гнойные выделения служат наиболее точным диагностическим признаком, особенно при сочетании с проктитом. Эти выделения представле­ны густым и вязким желтым экссудатом. Симптомы при гонорейном проктите неспецифичные: зуд в области ануса, тенезмы и выделение неизмененной крови. Не рекомендуют смазывать ректоскоп перед исследованием ничем, кроме воды, поскольку многие лубриканты и кремы содержат антибактери­альные добавки. При эндоскопическом исследова­нии анальный канал обычно остается неизмененным при наличии отека, гиперемии, изъязвлений, хруп­кости слизистой оболочки прямой кишки, а также слизистого налета. Один из классических признаков заболевания — выдавливание слизисто-гнойного от­деляемого из анальных крипт. Этот прием выполня­ют путем легкого наружного давления при введен­ном ректоскопе.

Диагноз ставят на основании срочного посева на среду Тайера-Мартина (Thayer-Martin) или Стюарта (Stuart) (для анаэробов). Можно сделать мазок аналь­ного канала вслепую путем введения в него тампона на 2—2,5 см с последующим его вращением в течение нескольких секунд из стороны в сторону. Однако соскоб гнойно-слизистого отделяемого под зритель­ным контролем при ректоскопии повышает резуль­тативность окрашивания по Граму (Gram) с 34 до 79%. Изредка удается выявить грамотри- цательные внутриклеточные диплококки, хотя для немедленного назначения лечения достаточно диа­гностических признаков. Следует помнить, что мно­гие диагностически незначимые мазки, окрашенные по Граму (Gram), впоследствии оказываются ложно- отрицательными. В связи с этим высокая прогности­ческая значимость клинических признаков оправды­вает эмпирическое назначение лечения до получения результатов бактериологического исследования. И наоборот, выявление в мазке Neisseria gonorrhoeae не служит бесспорным доказательством причины име­ющихся у больного симптомов. У многих мужчин- гомосексуалистов имеются одновременно несколько ЗППП. В прямой кишке мужчин-гомосексуалистов, обратившихся за помощью, также можно выявить Neisseria meningitidis.