Клиническое исследование для диагностики свищей прямой кишки.
Подробный сбор анамнеза и физикальный осмотр, в том числе ректороманоскопия, обязательны для исключения сопутствующей патологии. Клиническое исследование свища прямой кишки состоит из выяснения пяти обязательных моментов, выделенных Гудселом (Goodsall) и Майлсом (Miles) в конце XIX в.:
- локализация внутреннего отверстия;
- локализация наружного отверстия;
- направление главного свищевого хода по отношению к сфинктеру;
- наличие дополнительных гнойных затеков и полостей;
- наличие самостоятельных заболеваний, осложнившихся формированием свища.
При близком расположении наружного и внутреннего свищей прямой кишки легко предположить путь пролегания основного хода. Наличие же каких-либо уплотнений, особенно над мышцей, поднимающей задний проход, должно вызывать настороженность хирурга в связи с возможностью наличия дополнительного хода. Удаленность наружного отверстия от анального гребня помогает дифференцировать внутрисфинктерные свищи от чрессфинктерных. Большая удаленность также может указывать и на сложный восходящий затек. Согласно правилам Гудсела вероятное положение внутреннего отверстия можно предположить по положению на анальной окружности наружного отверстия. Исключения:
- расположенное по передней поверхности наружное отверстие, открывающееся выше 3 см от анального гребня, которое может быть на передней дуге подковообразного свища;
- симптоматические свищи, например, при болезни Крона или опухоли.
Таким образом, первая задача анального исследования — выявление наружного отверстия либо отверстий. Затем необходимо тщательно пропальпировать перианальную область, что позволит определить наличие уплотнений и их ход. Таким образом, можно сделать вывод о расположении свищевого хода. Если ход свища не пальпируется, можно предположить, что свищ не является ни внутрисфинктерным, ни низким чрессфинктерным. Затем выполняют пальцевое исследование анального канала и ампулы прямой кишки с целью выявления каких-либо впадин или вдавлений, которые могут быть маркерами внутреннего отверстия. Можно попросить пациента сократить анальный сфинктер, что позволит оценить положение свища пуборектальной связки или относительно верхнего края наружного сфинктера. Важно помнить, что у чрессфинктерных свищей прямой кишки внутреннее отверстие можно не обнаружить, так как основной ход пересекает наружный сфинктер и может открываться высоко, даже выше зубчатой линии. Затем палец продвигают вглубь прямой кишки, где ищут любые уплотнения над мышцей, поднимающей задний проход (по плотности они сопоставимы с костью, поэтому надо обращать внимание на односторонние и несимметричные образования). Опытные проктологи правильно определяют ход свища прямой кишки в 85% исследований.
Обследование пациентов можно проводить с анестезиологической поддержкой без наркоза. Внутреннее отверстие может быть с легкостью выявлено при ано- и ректоскопии с аккуратным прижиманием зубчатой линии, выступы и сосочки которой иногда его закрывают. Согласно Эйзенхаммеру боковая тракция может помочь в обнаружении внутреннего отверстия, если оно прикрыто неэластичной соединительной тканью. Иногда отверстие свищевого хода вообще закрыто и выглядит как рубчик на слизистой. Пальцевой массаж свищевого хода может выявить открытие внутреннего отверстия за счет выделения гнойного содержимого. Если свищ простой, зонд может проходить по всей его длине. Но если есть ложный ход вверх, за зубчатую линию, непосредственное соединение свищевого хода с эпителиальной поверхностью невозможно. Можно использовать инсталляцию в свищ через наружное отверстие изотонического раствора натрия хлорида, раствора пероксида водорода (перекиси водорода) или красителя, например метилтиониния хлорида (метиленовый синий) и индигокармина.
На практике предпочтение отдают введению разбавленного раствора перекиси водорода, которое позволяет легко визуализировать внутреннее отверстие. Применение красителей в настоящее время ограничено.
Тщательная пальпация позволяет примерно определить ход первичного и добавочного ходов. Если наружное и внутреннее отверстия обнаружены, но не удается провести зонд внутри свищевого хода, то, возможно, ход слишком длинный и нужно попробовать ввести зонд со стороны каждого из отверстий. Неудачным будет зондирование заднего подковообразного чрессфинктерного свища, одна из дуг которого внутри сфинктера резко изгибается и пересекает наружный сфинктер или верхнюю стенку подвздошно- прямокишечной ямки. Строение такого свища может быть окончательно изучено только во время хирургического вмешательства. Наличие грануляционной ткани после выскабливания указывает на вторичные ответвления.
Методы инструментальной диагностики свищей прямой кишки.
Тщательное обследование под анестезией дает точные результаты в большинстве случаев. Однако предыдущие хирургические вмешательства вызывают рубцовые изменения и деформацию, с формированием необычных по форме свищевых ходов, которые чрезвычайно трудно правильно оценить при клиническом осмотре. До недавнего времени техника по дополнительному исследованию свищей была весьма примитивной.
Оценка информативности фистулографии была весьма неоднозначна. Некоторые считали ее полезной при рецидивах, но она мало пригодна для выявления внутренних отверстий фистулы, она малочувствительна и низкоспецифична для выявления восходящих дополнительных ходов, сложна технически и может вызвать распространение инфекции. Появление более совершенных методов полностью оставило фистулографию в прошлом. Единственной областью ее применения остается визуализация внесфинктерных свищей прямой кишки.
У КТ есть другие недостатки, и ее применяют только при подозрении, что свищ прямой кишки сформировался из-за образований в брюшной или тазовой полости.
В анальном УЗИ используют 7-мегагерцовый вращающийся внутренний датчик, заключенный в жесткую непроницаемую для ультразвука оболочку, позволяет визуализировать внутрисфинктерные и чрессфинктерные свищи прямой кишки. Полученные результаты весьма многообещающие. К сожалению, фокусное расстояние датчика ограничено, в связи с чем изучение образований, лежащих выше или латеральнее сфинктера, затруднено. Воспаление и рубцовые изменения меняют ход свища у пациентов, которым раньше выполняли хирургическое вмешательство. И хотя метод экономически выгоден и в настоящее время его считают золотым стандартом для изучения простых свищей в области наружного и внутреннего сфинктеров, он имеет низкую прогностическую ценность при изучении дополнительных ходов, что ограничивает его применение при сложных свищах. Недавние исследования показали совпадения результатов анальной эндосонографии и интраоперационных данных, когда с помощью перекиси водорода обнаруживали внутреннее отверстие и давали окончательную оценку. Данные анального УЗИ получили высокую клиническую оценку. В настоящее время ученые проводят проспективное исследование по применению трехмерной сонографии для исследования анальных свищей.
К достоинствам МРТ относят отсутствие ионизирующей радиации, возможность проведения исследования в любой плоскости и высокую способность к визуализации мягкотканных структур.
STIR-режим позволяет выявлять наличие гноя и грануляционной ткани без введения контраста. Ее использовали при проведении проспективного исследования, в которое было включено 35 пациентов больницы Святого Марка. Получено высокое совпадение результатов МРТ с интраоперационными данными.
Совпадение результатов по факту наличия и направлению свищевого хода было в 86% случаев, по наличию и расположению вторичных ходов и абсцессов — также в 86% и в 97% случаев результаты совпали при наличии подковообразного свища. Высока прогностическая ценность МРТ именно для выявления вторичных затеков и абсцессов — она информативна практически в 100% случаев. Еще более важно, что с помощью дооперационной МРТ у 5 пациентов (14%) получены данные о серьезных упущениях при предыдущих хирургических вмешательствах, что и сделало предшествующее лечение неэффективным. Дальнейшие проспективные исследования показали, что инструментальные методы вполне могут конкурировать с интраоперационным обследованием за звание «золотого стандарта». Недавние проспективные исследования показали наличие терапевтического воздействия импульса МРТ у 10% пролеченных пациентов с анальными свищами, хотя терапевтический импульс должен быть значительно более мощным в случае рецидивирующих свищей.
Пациентов с выявленным первичным свищевым ходом при анальном УЗИ, с клиническими проявлениями или ультразвуковыми признаками сложного строения свища нужно направлять на дооперационное МРТ-исследование с последующим контролем во время операции. Негативное влияние магнитно-резонансного импульса на оперирующего хирурга считают маловероятным. Кроме того, МРТ поможет подтвердить или опровергнуть наличие заболевания у пациентов, предъявляющих жалобы, но при клиническом обследовании которых не выявляют никаких изменений. Также МРТ даст возможность в разработать новые методы по выявлению неизлеченных свищей прямой кишки.