Успех хирургического лечения свищей прямой кишки невозможен без досконального знания анатомии анального сфинктера и полного изучения хода свища. Неверное понимание таких моментов может привести к рецидиву или к развитию недержания кала. Из этих соображений классификация свищей прямой кишки чрезвычайно важна.
Одна из наиболее полных и удобных для практического применения классификаций, которую широко используют в настоящее время, — это классификация свищей прямой кишки, разработанная в больнице святого Марка (St. Mark) и основанная на изучении 400 пролеченных свищей. Эта классификация свищей прямой кишки исходит из криптогландулярной теории и придерживается следующих положений:
- большинство свищей развивается из абсцессов во внутрисфинктерной зоне;
- положение свищевого хода относительно наружного сфинктера крайне важно для выбора хирургической тактики.
Выделяют четыре группы свищей прямой кишки:
- внутрисфинктерные;
- чрессфинктерные;
- надсфинктерные;
- внесфинктерные.
Эти группы могут быть подразделены на подгруппы в зависимости от направления, наличия ответвлений или вторичных путей.
Внутрисфинктерные свищи прямой кишки составляют 45%, по данным, полученным в больнице Святого Марка. Обычно они имеют один прямой ход, но могут иметь высокие слепые или открывающиеся в прямую кишку дополнительные ходы или ответвления к промежности.
Чрессфинктерные свищи прямой кишки составляют 29%. Они имеют основной ход, идущий сквозь наружный сфинктер на различных уровнях в подвздошно- прямокишечную ямку. Такие свищи могут быть неосложненными, состоящими только из основного хода, или иметь слепые восходящие ходы, заканчивающиеся над или под мышцей, поднимающей задний проход (гнойные затеки и полости).
Надсфинктерные свищи прямой кишки составили 20% из 1976 случаев. Они поднимаются вверх до уровня пуборектальной связки, затем поворачивают вниз, проходя через мышцу, поднимающую задний проход, и подвздошно-прямокишечную ямку, открываясь на коже.
Внесфинктерные свищи прямой кишки составляют 5%. Они проходят вне сфинктера, и их классифицируют по патогенетическим признакам.
Кроме горизонтального и вертикального путей распространения, нагноение может идти циркулярно в любом из трех пространств: внутрисфинктерном, подвздошно-прямокишечном или параректальном. Классификация свищей больницы Святого Марка имеет некоторые недостатки, что связано с недостаточными клиническими исследованиями. Так, в классификации свищей, разработанной для внутрисфинктерного пространства, не учтены поверхностные свищи и свищи, связанные с анальными трещинами (таких больных обычно лечат в специализированных проктологических центрах). Возможно возникновение трудностей при дифференцировании простого внутрисфинктерного свища с очень низким транссфинктерным свищом, который пересекает самые нижние волокна подкожной порции наружного сфинктера. Спорно также положение о том, что надсфинктерные свищи могут возникать по криптогландулярному механизму (обсуждают возможность того, что они имеют ятрогенную природу). Крайне низкая распространенность надсфинктерных свищей и сложность их дифференцирования с высокими транссфинктерными свищами ставят под сомнение даже сам факт их существования. Хотя с клинической точки зрения различение этих двух типов свищей не имеет большого смысла, так как тактика лечения их абсолютно одинаковая.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.