Лечение пациентов с шоком — тактика, рекомендации, алгоритмы

Оценка шока и борьба с внешним кровотечением

Способность оценить наличие шока у пациента является необходимой для меди­цинских учреждений любого уровня. Для этого требуются стационарные или на­ручные часы с секундной стрелкой, стетоскоп и манжетка для измерения артери­ального давления (АД), а также соответствующая подготовка. Подготовка должна включать в себя обучение визуальной и ручной оценке кровообращения, вклю­чая пульс, венозное наполнение и температуру кожи. Если в данном медицин­ском учреждении отсутствуют необходимые возможности, то геморрагический шок должен рассматриваться как показание к переводу пациента в медицинское учреждение более высокого уровня.

Борьба с внешним кровотечение путем прижимания сосудов рукой или нало­жения давящей повязки является необходимой для медицинского учреждения любого уровня. Требующиеся ресурсы включают в себя необходимую подготовку и достаточное количество марлевых перевязочных материалов. Перевязочные материалы должны быть по возможности стерильными. Учитывая ограниченные возможности по стерилизации в большинстве медицинских учреждений базового уровня, чистые перевязочные материалы должны рассматриваться как необходи­мые на данном уровне. Стерильные перевязочные материалы являются необходи­мыми для медицинского учреждения любого уровня. Обучение персонала нало­жению артериальных турникетов (жгутов) в экстремальной ситуации, включающее разъяснение возможных осложнений и необходимости снятия турникетов через несколько часов, требуется на всех уровнях. Шинирование поврежденной конеч­ности как средство уменьшения внутреннего кровотечения является необходи­мым в учреждении любого уровня.

Более продвинутые внешние меры по борьбе с кровотечением включают на­ружную стабилизацию тазового кольца при помощи куска ткани и тампонирова­ние межфасциальных пространств в случае тяжелых ранений, например, от ударов мачете или взрывов наземных мин. Все это является желательным для учреждений базового уровня и обязательным для учреждений всех остальных уровней.

Инфузионная реанимация

Для проведения инфузионной реанимации необходимо наличие собственно рас­творов для инфузии и навыков их применения, мониторинга реакции пациента на проводимую реанимацию (включая точное измерение объемов поступающей и выделяемой жидкости) и лечения возможных осложнений. Для медицинских учреждений любого уровня является необходимым наличие возможности введе­ния внутривенного (в/в) катетера через кожу или путем венисекции и применение кристаллоидов. Это является желательным в учреждении самого низкого уровня, куда могут поступить пациенты с серьезными травмами. Это особенно важно, ког­да учреждение базового уровня находится в таком месте, что эвакуация в учреж­дение следующего уровня означает задержку на несколько часов. Возможность постановки центрального катетера (включая наличие катетеров и обученного пер­сонала) необходима для больниц двух верхних уровней и желательна для больниц, укомплектованных врачами общей практики. Однако ввиду возможных осложне­ний постановка центрального катетера в больницах должна рассматриваться как экстренная ситуация, когда нет других возможностей доступа.

Возможность использования коллоидов является желательным для учрежде­ний верхнихуровней. Применение коллоидов должно проводиться в соответствии с рекомендациями, содержащимися в руководстве Программы по основным ле­карственным средствам ВОЗ. Для стационарных учреждений всех уровней необхо­димо наличие катетеров для внутрикостного доступа, особенно для детей до пяти лет. Наличие специальных внутрикостных зондов является идеалом, хотя возмож­но использование подходящих крупных игл (например, для люмбальной пункции). Возможности для переливания крови необходимы на всех стационарных уровнях. Очень хорошо, если имеется специальный банк крови. Однако в случае его отсут­ствия допустимо иметь возможность немедленного забора донорской крови и ее переливания. Это понадобится также в случае акушерских кровотечений и тяже­лой анемии. В большинстве больниц, укомплектованных врачами общей профи­лактики, возникает необходимость проведения трансфузий в этих случаях, а также при травмах. В небольшом числе подобных медицинских учреждений можно не иметь возможности проведения трансфузионной терапии. Речь идет о небольших больницах, имеющих быстрый доступ к медицинским центрам высокого уровня. Такие небольшие больницы относятся скорее к учреждениям базового уровня, чем к больницам, укомплектованным врачами, общей практики, упоминаемым в настоящем руководстве.

В любом случае переливания крови необходимо иметь возможность обеспечить безопасность крови, включая проверку на ВИЧ, гепатиты В и С, а также другие забо­левания, передаваемые через кровь в зависимости от географического положения. Использование крови должно соответствовать существующему руководству ВОЗ по безопасному переливанию крови и соответствующим национальным стандартам. Использование крови предполагает, что кровь заказывается клиницистом, который знает показания к пе­реливанию крови при травмах и способен выявить и лечить возможные осложне­ния при переливании, умеет вести мониторинг реакции пациента на переливание и другие меры инфузионной реанимации и знает, как выявить наличие продолжаю­щегося кровотечения и необходимость хирургического вмешательства.

Мониторинг

Возможность мониторирования реакции пациента, находящегося в шоке, на про­водимую жидкостную терапию является абсолютно необходимой в медицинском учреждении любого уровня. Это подразумевает понимание различных стадий ге­моррагического шока. Это также подразумевает наличие необходимого оборудо­вания: наручных или стационарных часов с секундной стрелкой, стетоскопа, ман­жетки для измерения артериального давления и мочевого катетера с емкостью для сбора мочи. Следующее оборудование облегчает задачу мониторинга, но повыша­ет стоимость помощи и поэтому является желательным в зависимости от уровня медицинского учреждения: электронный кардиомонитор, монитор центрального венозного давления, сердечный катетер для мониторинга легочного капиллярного давления.

Для оценки кровотечения и реакции на реанимационные мероприятия прово­дятся лабораторные анализы. Мониторинг содержания гемоглобина или гемато­крита является необходимой процедурой на всех уровнях стационарной помощи. Желательным считается определение уровня электролитов (натрия, калия, хло­рида, бикарбоната), азота мочевины крови, креатинина, глюкозы, лактата и газов артериальной крови. Необходимость в определении этих показателей зависит от уровня медицинской стационарной помощи. Они считаются крайне полезными при ведении пациента в состоянии шока. Однако они также являются дорогостоящими и, следовательно, не могут быть включены в список необходимых исследований.

Другие аспекты

Большинство из упомянутого выше относится к наиболее распространенной при­чине шока у пациентов с травмой — геморрагическому шоку. Другие причины вклю­чают в себя кардиогенный шок, нейрогенный (спинальный) шок и септический шок. Способность выявлять эти причины шока является необходимым умением на всех уровнях стационарной помощи. Кардиогенный шок будет рассмотрен далее в разделе «Травмы грудной клетки». Правильное ведение пациента в состоянии нейрогенного шока с применением инфузий и вазопрессорных препаратов отно­сится к категории желаемых мероприятий на всех уровнях стационарной помощи. Оно не является необходимым вследствие нечастой встречаемости спинальной травмы и высокой стоимости адекватной подготовки медицинского персонала, включая медицинских сестер, в области безопасного введения вазопрессорных средств внутривенным капельным путем. Лечение септического шока при по­мощи антибиотиков, инфузионной терапии и других видов поддерживающей те­рапии считается необходимым навыком на всех уровнях стационарной помощи. Устранение очага инфекции и обнаружение травмы, приведшей к его возникнове­нию, будет рассмотрено в следующих разделах.

У многих пациентов в состоянии шока возникает кишечная непроходимость, и у них существует риск развития рвоты и аспирации желудочного содержимого.

Следовательно, доступность назогастральных зондов и умение применять их счи­таются необходимыми на всех уровнях стационарной помощи.

Часто возникающим осложнением шока является гипотермия. Ее своевремен­ное распознавание и лечение при помощи внешнего согревания считается необхо­димыми навыками на всех уровнях медико-санитарной помощи. Введение теплых жидкостей и подача теплых газов, а также другие способы повышения внутренней температуры тела, такие как лаваж через мочевой катетер, назогастральный зонд или интраперитонеальный катетер, относятся к категории желаемых мероприятий на всех уровнях стационарной помощи.

Наличие детских весов для более точного расчета нужного количества жидко­сти считается необходимым на всех уровнях стационарной помощи и желаемым на базовом уровне.

Источник: Руководство по неотложной помощи при травмах ( ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МЕЖДУНАРОДНОЕ ОБЩЕСТВО ХИРУРГОВ и МЕЖДУНАРОДНАЯ АССОЦИАЦИЯ ХИРУРГИИ ТРАВМЫ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ).