В большинстве случаев схема лечения язвы желудка включает ингибиторы протонного насоса, хотя, возможно, потребуется дальнейшее назначение других препаратов и эрадикация Helicobacter pylori.
Эрадикация H. pylori
В развивающихся странах при однократной эрадикации частота реинфекции составляет менее 0,5%. Рецидив язвы в отсутствие инфекции H. pylori возникает редко. Общепринятое мнение относительно лечения инфекции H. pylori от сутствует. Лечение язвы желудка затруднено ввиду быстрого развития устойчивости к антибактериальным препаратам, особенно нитроимидазолам, наиболее часто назначаемым женщинам и пациентам из развивающихся стран. Также устойчивость может быть связана с предшествующей антибиотикотерапией. Устойчивость к кларитромицину может возникать после неудачного лечения или использования препарата по другим показаниям, таким как респираторная инфекция. Кроме имидазолов, может развиваться устойчивость и к другим антибиотикам, но реже.
Трехкомпонентная низкодозовая схема лечения язвы желудка
По имеющимся данным, наиболее эффективный режим лечения — прием в течение недели комбинации ингибитора H+, К+АТФазы (ранитидин, фамотидин), амоксициллина, кларитромицина или нитроимидазола. Результатами крупных рандомизированных контролируемых исследований показана эрадикация H. pylori более чем у 90% пациентов.
Висмута цитрат
Этот препарат (де-нол) был специально разработан для лечения инфекции H. pylori. Благодаря этому препарату удается добиться приемлемой эрадикации только при назначении в комбинации с кларитромицином и метронидазолом или амоксициллином в течение недели.
Четырехкомпонентная схема лечения язвы желудка
С помощью классической трехкомпонентной схемы лечения, основанной на висмуте в сочетании с применением ингибиторов протонного насоса, можно добиться эрадикации H. pylori в 80-90% случаев. Эффективность в крайней степени зависит от правильного соблюдения режима приема препаратов и наличия многочисленных побочных эффектов. Такая схема лечения — наилучший вариант для больных, у которых трехкомпонентная схема оказалась неэффективной.
Препараты для лечения язвы желудка, применяемые в первую очередь
В настоящее время в регионах, где мало распространены штаммы H. pylori, устойчивые к метронидазолу, рекомендуют назначение в течение 1-й недели трехкомпонентной схемы, включающей ингибитор протонного насоса, метронидазол и кларитромицин. При вероятной устойчивости к метронидазолу предпочтительнее назначать новую схему: в течение недели ингибитор протонного насоса в сочетании с амоксициллином и кларитромицином.
Препараты от язвы желудка, применяемые во вторую очередь
Если при применении схемы лечения язвы желудка, включающей метронидазол, не удалось добиться эрадикации H. pylori, следует назначить ингибитор H+, К+-АТФазы в комбинации с амоксициллином и кларитромицином в течение недели. С помощью такой схемы лечения удается добиться эрадикации в 90% случаев. В случае неудачи при применении и этой схемы, а также при возможном наличии у больного штамма H. pylori, устойчивого к метронидазолу, назначают омепразол в сочетании с амоксициллином и метронидазолом или четырехкомпонентную терапию, что в данном случае становится единственной альтернативной схемой, результата достигают приблизительно в 75% случаев.
Антисекреторные препараты в схеме лечения язвы желудка
Обычная противоязвенная терапия необходима в дополнении к схеме эрадикации H. pylori, так как она способствует рубцеванию язвенного дефекта и облегчает симптомы заболевания.
Антагонисты H2-рецепторов гистамина селективно и конкурентно блокируют рецепторы гистамина II класса обкладочных клеток, что приводит к снижению секреции соляной кислоты желудка и пепсина.
Мисопростол — аналог простагландина E1, ингибирует секрецию соляной кислоты и протеолитических ферментов и в то же время повышает образование бикарбоната и секрецию слизи.
Ингибиторы протонной помпы угнетают работу Na+/К+-АТФазы, служащей конечной точкой пути действия гистамина, вагусного ацетилхолина и стимулированного гастрином выделения соляной кислоты. Этот класс препаратов фактически вызывает ахлоргидрию. Долгосрочные эффекты и риск приема этих препаратов остаются неизвестными.
Выбор терапии язвы желудка в первую очередь обусловлен экономическими соображениями. Антагонисты H2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонного насоса — эффективные, способствующие заживлению язвы средства. Ингибиторы протонного насоса в большей степени эффективны в отношении язвы желудка, в то же время различия между этими двумя группами препаратов в случае язвы двенадцатиперстной кишки обозначены менее четко.
Причины неудачного лечения язвы желудка
Патогенез пептической язвы претерпевает изменения под воздействием фармакологических и бактериологических факторов. Следует определить, на какой стадии лечение стало неэффективным. Дуоденальные язвы считают не поддающимися лечению, если рубцевание не происходит в течение 8 нед, а желудочные — в течение 12 нед.
Постоянные симптомы без язвы, не поддающейся лечению
При повторной эндоскопической оценке желудочной язвы следует проводить дифференциальную диагностику между язвой, не поддающейся лечению, и наличием симптомов заболевания, несмотря на рубцевание язвы. Если отмечено удовлетворительное рубцевание язвы и эрадикация H. pylori, следует в первую очередь рассмотреть вопрос о другом заболевании.
Устойчивая инфекция H. pylori
Первый шаг при оценке рефрактерной язвы желудка — подтверждение успешной эрадикации H. pylori. Если во время проведения эндоскопического исследования подтверждено отсутствие рубцевания, следует провести повторную биопсию. Чаще обычного следует ожидать ложноотрицательных результатов при углеродно-изотопном дыхательном тесте в течение 3 нед после эрадикационной терапии из-за подавления бактериальной флоры без полной эрадикации. Можно ожидать падения титра сывороточных антител к Хеликобактеру после успешной эрадикации, но этот процесс занимает длительное время (более 6 мес) и может значительно отличаться по срокам. Возможные причины неудачной эрадикации H. pylori — устойчивость к антибиотикам или нарушение пациентом предписанного режима приема препаратов. Проблема устойчивости к антибиотикам может быть преодолена изменением режима приема препаратов для лечения язвы желудка и назначением препаратов по результатам посева на чувствительность к антибиотикам.
Отсутствие рубцевания при полноценной эрадикации H. pylori
Следует повторно оценить влияние приема НПВС. Нужно обратить внимание на то, что больной мог скрыть от врача факт приема им ацетилсалициловой кислоты. Эти подозрения можно подтвердить определением содержания салицилатов в плазме крови. Другие факторы также могут способствовать образованию язвы, например курение или интеркуррентное заболевание. Эти факторы, по возможности, следует устранить. Курение редко связано с неэффективностью медикаментозного лечения язвенной болезни желудка.
Истинно устойчивая к лечению язва желудка
Устойчивые к лечению язвы бывают двух типов: рефрактерная, устойчивая к лечению язва (язва, не подвергающаяся рубцеванию в отсутствие инфекции H. pylori и приема противоязвенных лекарственных средств); рецидивирующая, устойчивая к лечению язва (язва, которая сначала была излечена, но затем возникла повторно в отсутствие H. pylori или приема противоязвенных лекарственных средств).
Рефрактерную или рецидивирующую язву желудка следует подвергнуть срочной биопсии краев и основания, чтобы обнаружить неопластические, инфекционные и воспалительные процессы, которые могут скрываться под видом пептической язвы. Желудочную язву следует внимательно осмотреть и сразу взять биоптат. Синдром Золлингера-Эллисона следует искать в случаях H. pylori-негативных, не связанных с приемом НПВС рефрактерных язв и (особенно) в тех случаях, когда язва локализована во второй части двенадцатиперстной кишки, а также в случае больших сливающихся язв двенадцатиперстной кишки. Гипергастринемию следует исключить, прежде чем применять схему лечения рефрактерной язвы.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
У меня один из редких случаев, когда есть язва желудка с отрицательным тестом на хеликобактер. Поэтому антибиотики не назначили, Принимаю Рабепразол-СЗ, Де Нол и соблюдаю диету, с употреблением овсяной, рисовой каши на каждый день. Не ожидала, что можно заметно улучшить ситуацию.