Клапанная недостаточность перфорантных вен голени является основным звеном патогенеза формирования трофических расстройств при хронической венозной недостаточности. Соответственно, основным методом лечения трофических нарушений является ликвидация низкого вено-венозного рефлюкса. Для этого в 1938 году Linton предложил операцию субфасциальной перевязки перфорантных вен, выполняемую через широкий разрез. Впоследствии было разработано две модификации вмешательства в зависимости от локализации разреза — по медиальной (операция Линтона) или задней (операция Фельдера) поверхности голени. Основным недостатком данного вмешательства является выполнение разреза в зоне трофических расстройств, что практически всегда приводит к заживлению раны вторичным натяжением и формированию грубого рубца. Естественно, такая операция сопровождается большими сроками нетрудоспособности, длительной (6-8 месяцев) реабилитацией.
Развитие эндоскопической техники внесло свои коррективы в решение этой проблемы. В 1985 году эндоскопическую субфасциальную диссекцию перфорантных вен голени выполнил Hauer. Для данного вмешательства он использовал торакоскоп, который ввел в субфасциальное пространство через разрез по медиальной поверхности в верхней трети голени. Продвигая торакоскоп вниз по субфасциальному пространству, он пересекал перфорантные вены под прямым визуальным контролем.
После первых удачных операций началась быстрая разработка различных эндоскопов, инструментов и приспособлений для данного вмешательства. Непосредственно термин «Субфасциальная эндоскопическая хирургия перфорирующих сосудов — Subfascial endoscopic perforator surgery (SEPS)» предложил P.Gloviczki из клиники Мейо, который подробно разработал эту операцию в начале 90-х годов двадцатого века.
Имеется два подхода к SEPS. Это использование троакарной двухпрокольной методики и инструментария, применяемого в лапароскопии и использование однопрокольной методики и специального инструментария.
Показания к SEPS
Основным показанием к выполнению эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен является их недостаточность, с формированием низкого вено-венозного сброса и развитием трофических расстройств тканей голени.
Относительным показанием к применению данной методики является наличие множественных (более четырех) несостоятельных перфорантных вен без трофических расстройств тканей с целью улучшения косметического результата и радикальности операции. При наличии менее четырех несостоятельных перфорантов, как правило, выполняется надфасциальная их перевязка.
Предоперационное обследование пациентов
Все больные с варикозной болезнью в любой ее стадии проходят полное клиническое обследование с выполнением общеизвестных функциональных проб. Кроме того, всем пациентам с хронической венозной недостаточностью мы считаем необходимым выполнять ультразвуковое ангиосканирование. Эта методика позволяет оценить состояние глубокой и поверхностной венозной систем, пер- форантных вен. В дооперационном периоде при этом исследовании целесообразно провести маркировку несостоятельных перфорантных вен, что облегчает их поиск во время операции особенно при выраженной индурации тканей.
Необходимое оборудование для субфасциальной перевязки перфорантных вен
Для выполнения SEPS необходима стандартная эндовидеохирургическая стойка, включающая в себя видеокамеру, монитор, осветитель, инсуфлятор, со скоростью подачи газа не менее б литров в минуту. Инструментарий различается в зависимости от используемой методики.
Принципиальным при любой методике считаем использование артериального жгута средней трети бедра, для создания сухого поля в подфасциальном пространстве. Наиболее удобным для этого является использование манжеты фирмы К. Шторц для осуществления дозированной компрессии сосудов на бедре.
Троакарные методики SEPS
Данная методика в своем первоначальном варианте предполагает использование двух стандартных 10 мм троакаров для лапароскопии. Первый разрез выполняется по переднемедиальной поверхности голени в верхней трети ее. Выполняется продольный (или косо-продольный) разрез кожи, подкожной клетчатки, фасции длиной до 4 см, в зависимости от толщины подкожно-жировой клетчатки. Тупым путем отслаивается фасция от мышц и создается пространство. Устанавливается 10 мм троакар, вокруг накладываются швы для герметизации пространства, осуществляется инсуфляции углекислого газа до 25-30 мм рт. ст. со скоростью 15 л/мин. Под визуальным контролем пункционно устанавливается второй 10 мм троакар несколько ниже и ближе к задней поверхности голени на расстоянии 4-5 см от первого. С помощью тупой диссек- ции и рассечения отдельных сращений выделяются перфорантные вены до медиальной лодыжки. При выделении нижних медиальных перфорирующих вен может потребоваться рассечение межмышечной перегородки. Затем вены кли- пируются. Применяется стандартный 10 мм клипаппликатор. На вену накладываются 2 клипсы и между ними она пересекается. При диаметре вены до 2-3 мм возможно применение монополярного коагулятора, при диаметре до 4-5 — биполярного коагулятора. Однако, по мнению большинства авторов (оно совпадает с нашим), предпочтительнее в субфасциальном пространстве применение биполярной коагуляции, как более надежной.
В настоящее время мы считаем наиболее рациональным использование двух 5 мм троакаров. Соответственно, используется 5 мм эндоскоп с прямой оптикой. Расположение троакаров не отличается от описанного выше — первый разрез выполняется по медиальной поверхности голени в верхней трети, второй — ближе к задней поверхности голени и несколько ниже. Первый разрез выполняется длиной 1-2 см, тупым путем отслаивается фасция от подлежащих мышц. Устанавливается первый троакар, рана вокруг него герметизируется. После этого под визуальным контролем, пункционно устанавливается второй 5 мм троакар. Из этого троакара проводится выделение субфасциаль- ного пространства и перфорантных вен. Вена выделяется обычно с помощью диссектора, при этом необходимо полностью выделить вену, отделив от иногда сопровождающих ее нерва и артерии. Иногда для выделения вены могут использоваться ножницы. Затем вену необходимо клипировать. Для этого существует два варианта. Возможно использование 5 мм клипаппликатора (или многоразовый однозарядный фирмы «ППП» или одноразовый многозарядный фирмы Auto Suture). Достоинством этого метода является полная надежность в перекрытии вены. При диаметре вены больше длины клипсы используется метод «последовательного клипирования». Другим современным методом является коагуляция ее аппаратом Liga Sure. Для этого после выделения перфоран- тной вены она захватывается диссектором аппарата Liga Sure, коагулируется, а затем пересекается. Максимальный диаметр перфорантных вен, которые мы коагулировали с помощью аппарата Liga Sure, составлял 10 мм. При этом достигается полный гемостаз. Наиболее важной особенностью данного аппарата является то, что сосуд заваривается путем создание биоклипсы из тканей сосудистой стенки без образования струпа. Важным является отсутствие инородных тел в подфасциальном пространстве при полной надежности гемостаза.
После ревизии субфасциального пространства газ удаляется, извлекаются троакары. Ушиваются раны с обязательным наложением швов на фасцию. После этого производится эластическое бинтование конечности и только после этого снимается жгут.
Использование специальных приспособлений для SEPS
Для вмешательства на субфасциальном пространстве используется специальный тубус с рабочим каналом, через который вводится эндоскоп и рабочие инструменты. Наиболее известны тубусы фирм «К. Шторц», «Р. Вольф». Мы используем тубусы фирмы «ППП». Остановимся на технике операции, достоинствах и недостатках этого инструментария.
Тубусы фирм «К.Шторц» и «Р.Вольф» представляют собой полый цилиндр с препаровочной оливой на конце, через который вводится эндоскоп. Диаметр оливы у разных фирм различный и колеблется от 17 до 20 мм. Инструмент является в сечении кругом и поэтому такой диаметр редко дает возможность манипулировать непосредственно у лодыжки и в позадилодыжечном пространстве.
Следующей особенностью тубусов «К.Шторц» и «Р.Вольф» является использование изогнутого эндоскопа с рабочим каналом. Этот эндоскоп является очень специфичным, не используется в других областях хирургии и имеет очень высокую цену.
Инструменты для тубуса также имеют свои особенности. Так фирма «К.Шторц» использует длинные (40 см) инструменты диаметром 5,5 мм, что не позволяет их применять в других разделах эндохирургии. В комплекте фирмой поставляется клипаппликатор с рассасывающимися клипсами, однако их использование имеет свои ограничения. Клипса имеет замок, который срабатывает если диаметр сосуда не превышает 5 мм. Если сосуд больше, то клипса просто не закрывается. Мы не смогли наложить рассасывающуюся клипсу на вену диаметром 7 мм. Соответственно при наличии больших перфорантных вен их необходимо коагулировать, что не вполне надежно. В набор фирмы «Р. Вольф» клипаппликатор не входит и предполагается, что вены любого диаметра коагулируются.
Использование тубусов фирмы ППП
Учитывая вышеописанные недостатки зарубежных наборов, фирмой «ППП» были разработаны два новых тубуса с наборами инструментов для SEPS. Оба они имеют в своем сечении эллипс, что позволило уменьшить размеры.
Первый тубус несколько расширяется к проксимальному концу и имеет ширину около 17 мм при толщине 7-8 мм. Этот тубус позволяет использовать стандартный 5 мм эндоскоп и удлиненные 5 мм эндохирургические инструменты, используемые в любых областях. Кроме того, фирмой создан удлиненный 5 мм клипаппликатор, который позволяет накладывать титановые клипсы на вены. При ширине вены больше длины клипсы клипсы могут накладываться последовательно она за другой с рассечением вены.
Второй тубус предполагает использование изогнутого эндоскопа диаметром 5 мм без рабочего канала (фирма «Элепс»), что позволило уменьшить ширину приспособления до 12 мм. В нем могут использоваться стандартные (не удлиненные) инструменты и, что особенно важно, диссектор аппарата Liga Sure, что делает вмешательство практически идеальным.
Для вмешательства на субфасциальном пространстве производится разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции в верхней трети по медиальной поверхности голени длиной 2-3 см. Тупым путем отслаивается фасция от мышц и в подфасциальное пространство вводится тубус. В дальнейшем существуют варианты вмешательства. Можно под контролем зрения создать тоннель до лодыжки, а затем при выведении аппарата осуществлять боковые тракции. При этом становятся видны перфорантные вены. Они окончательно выделяются из окружающих тканей с помощью диссектора или специальной препаровочной булавы. После этого в зависимости от диаметра они или клиппируются или коагулируются, а затем пересекаются. Так последовательно ревизуется все подфасциальное пространство, и пересекаются перфорантные вены. Другим вариантом является последовательное выделение каждой вены и ее пересечение (после клиппирования или коагуляции). Какой метод использовать, мы считаем не принципиальным. Единственным отрицательным моментом при использовании второго варианта является необходимость частой смены инструментов.
В зависимости от вида обработки перфорантных вен они должны быть выделены из окружающих тканей на различном протяжении. При применении биполярной коагуляции или аппарата Liga Sure вена должна быть выделена на протяжении не менее 3-4 мм. При использовании клипс вена выделяется на максимально возможном протяжении от отверстия в фасции и до места вхождения в мышцу. От места наложения клипсы до уровня пересечения вены должно остаться не менее 1,5-2 мм венозной стенки, иначе высока опасность соскальзывания клипсы.
По окончании вмешательства тубус извлекается, рана ушивается и осуществляется эластическое бинтование конечности.
Достоинством данного приспособления является возможность выполнения только одного разреза, отсутствие необходимости герметизировать рану для создания высокого давления газа в субфасциальном пространстве. В оригинальной методике газ вообще не подается, однако мы считаем необходимым постоянную подачу газа под небольшим давлением для обдува эндоскопа и защиты его от «запотевания».
Таким образом, при любом методе вмешательства на субфасциальном пространстве перфорантная вена должна быть надежно перекрыта. Лучшим методом, является коагуляция ее с помощью аппарата Liga Sure. При этом надежный гемостаз наблюдается при любом диаметре сосуда. Мы считаем применение этого аппарата методом выбора. Единственным известным нам недостатком является цена аппарата и расходных материалов. Мы обладаем опытом 12 вмешательств на перфорантных венах с использованием аппарата Liga Sure — во всех случаях был достигнут полный гемостаз. Максимальный диаметр перфорантных вен составил 10 мм.
Использование биполярной коагуляции дает надежный гемостаз только при диаметре вены до 4-5 мм. При большем диаметре гемостаз не всегда надежный. При обнаружении вены большего диаметра мы пользуемся клипаппликатором фирмы «ППП» — при этом наложение клипс происходит этапно, с последовательным пересечением вены. Гемостаз в этом случае достигается надежный, однако, в подфасциальном пространстве остаются инородные тела.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.