Зоб щитовидной железы (струма) это ее увеличение, функция может быть нормальной (эутиреоидный зоб), повышенной (гипертиреоз) и пониженной (гипотиреоз).
Причины
- экзогенный, алиментарный недостаток йода, питание, вызывающее образование зоба (например, капуста содержит вещества схожие с тиамазолем)
- врожденное нарушение переработки йода и синтеза гормонов (семейный зоб)
- повышенная потребность в гормонах щитовидной железы (беременность, подростковый возраст, потери йода)
- аденомы
- Базедова болезнь (антитела к рецепторам ТСГ) с гипертиреозом
- воспаление щитовидной железы с отеком (тиреоидит)
- рак щитовидки — Struma maligna
- автономные заболевания железы (автономная аденома) — гипоталамический и гипофизарный регуляционный круг исключен, возможен гипертиреоз (токсическая аденома)
В 50% случаев зоб возникает вследствие недостаточности йода развивается до 20-летнего возраста, чаще у женщин.
Эндемический зоб щитовидной железы чаще эутиреоидный (с помощью увеличения размеров железы организм пытается компенсировать недостаток йода — замкнутый круг), недостаток йода активирует внутриклеточные факторы роста.
Классификация
- эндемический зоб (80-90% случаев)
- гипертиреоз (10-20%), например, аденома, Базедова болезнь
- злокачественные опухоли (Struma maligna) (2-5%)
- тиреоидит (редко)
Классификация в зависимости от клиники:
- 0: щитовидная железа не видна, не пальпируется, сцинтиграфически увеличена (меньше, чем в 4 раза)
- I: щитовидная железа пальпируется, не видна, (только при закинутой голове), увеличена больше, чем в 4 раза
- II: видимое увеличение щитовидной железы
- III: огромная щитовидная железа, с региональными механическими осложнениями: смещение или сдавление трахеи (стридор), сосудов шеи (застой в бассейне верхней полой вены) или пищевода (нарушение глотания), загрудинная струма — это абсолютное показание к операции
В Баварской классификации имеется IV степень: зоб виден со спины
Анатомическая классификация зоба щитовидной железы
- Struma diffusa — гомогенное, паренхиматозное увеличение.
- Struma nodosa: чаще многоузловая (Struma multinodosa), реже единичные узлы (Struma uninodosa). Дополнительно возможны коллоидные кисты, геморрагические кисты, отложение солей кальция, регрессивные изменения, гиперплазия или метаплазия эпителия.
- загрудинная/средостенная струма: в качестве Struma endothoracica falsa (с паренхимным мостиком к щитовидной железе, часто) или Struma ednotho racica isolata vera (истинная дистопия ткани щитовидки)
Симптомы
При зобе щитовидной железы 0-1 степени жалобы отсутствуют. На следующих стадиях возникают стридор и диспное вследствие смещения и сдавления трахеи, осиплость голоса при поражении laryngeus recurrens.
Есть жалобы при глотании вследствие смещения и сдавления пищевода, застой в бассейне верхней полой вены видимые V. jugutaris ext., раздутые кожные вены шеи, грудной клетки.
Диагностика
Анамнез и клиническое обследование: пальпация, подвижность при глотании, сосудистые шумы над железой.
Лабораторное обследование: свободные ТЗ и Т4 (изменение содержания связанного с тироксином глобулина не оказывает никакого влияния) базальный ТСГ при необходимости ТРГ тест (проверяет функцию регулирующего круга, применяется довольно редко).
УЗИ: положение, форма, величина (норма: объем у женщин 18 мл, мужчин 25 мл), эхоструктура (гомогенная, негомогенная, с узлами (эхонасыщенные) или кисты (эхобедные), отношение к соседним органам.
Сцинтиграфия с 99-пертехнитатом: различное накопление нуклеида, эктопия ткани железы (возможно также нахождение накапливающих метастазов при дифференцированном раке); противопоказана при беременности. Обнаруживаются теплые узлы (повышенное накопление при эутиреоидном зобе). Горячие узлы (очень повышенное накопление) при автономном заболевании, а также при раке (особенно паранодулярно). Холодные узлы — необходимо исключить рак щитовидной железы, необходимо цитологическое исследование.
Цитология после пункции тонкой иглой (в некоторых клиниках оперативное лечение).
Рентген: снимок трахеи и контрастирование пищевода (смещение, сужение), грудная клетка (загрудинный зоб щитовидной железы).
Перед операцией: обследование врача ухо-горла-носа, особенно при наличии осиплости голоса (парез возвратного нерва — важно в правовом отношении), важно разъяснение возможности повреждения возвратного нерва при оперативном вмешательстве.
Диф. диагностика зоба:
- рак щитовидки (холодный узел)
- коллоидные кисты: тиреоидит Хашимото, тиреоидит Де Курвена, зоб Риделя
- аутосомно-рецессивно наследуемая комбинация гипотиреоза (нарушение йодизации) с зобом щитовидной железы и нарушением слуха
Лечение
Медикаментозное лечение зоба щитовидной железы — восполнение Т4 (L Thyroxin, Euthyrox) до зоба II степени (но не при узловых изменениях или автономии). Терапия радиоактивным йодом, который накапливается в железе и разрушает опухолевую ткань.
Оперативное лечение зоба щитовидной железы показано, если есть сдавление и изменения соседних органов (III стадия, автономия, холодные узлы, подозрение на злокачественность.
Противопоказания: юношеский зоб щитовидной железы до 25 лет (сначала попытка дачи тироксина или йода).
В предоперационном периоде необходимо восстановить эутиреоидное состояние (при гипертиреозе предварительное лечение карбимазолом или тиамазолом).
При операции выполняется субтотальная резекция железыЮ незначительная часть железы оставляется: небольшой воротниковый разрез по Кохеру (глубокий поперечный разрез кожи и Platysma), вены шеи лигируются и пересекаются, продольное рассечение и разведение мышц шеи, нахождение сосудов верхнего и нижнего полюса железы как можно латеральнее и (осторожно. N. recurrens) их перевязка резекция железы сверху вниз (капсула сохраняется), ушивание капсулы, послойное закрытие раны.
Загрудинный зоб щитовидной железы может удаляться из обычного доступа, при глубоком загрудинном расположении возможно проведение верхней срединной стернотомии (очень редко).
Аденомы у молодых пациентов можно удалять с помощью энуклеации.
Послеоперационное лечение: начиная со 2-го послеоперационного дня L-Thyroxin ( Т4 Euthyrox), иначе рецидивы в 20-30% случаев. Медикамент необходимо принимать и во время беременности.
Прогноз: летальность во время операции: 0-2%, рецидивы при хорошей послеоперационной профилактике в 2-5% случаев.
Осложнения зоба
Трахеомаляция (саблевидная трахея) вследствие постоянной компрессии .
Операционные:
- повреждение возвратного нерва (частота: около 1%, при повторных операциях увеличение риска до 15%) — парез голосовых связок, осиплость голоса (у 1/3 пациентов возможно восстановпение функции в течение года), при двухстороннем повреждении нарушается дыхание, в экстремальных случаях необходима трахеотомия
- гипопаратиреоидизм — гипокальцемическая тетания вследствие удаления, повреждения, перевязки эпителиальных телец (частота около 0,4%, больше при повторных операциях и тотальной резекции железы при раке)
- кровотечение, гематомы, ранение трахеи, коллапс трахеи
Профилактика зоба щитовидной железы
Достаточный прием йода с пищей (дневная доза: 200 мкг), например с йодированной солью, морской рыбой, молочными продуктами. Во время беременности повышенную потребность йода необходимо восполнять с помощью таблетированного йода.
При гипертиреозе и обследовании с помощью йодсодержащих рентгеновских контрастных веществ (например, ангиографии) необходима блокада щитовидной железы за день до исследования препаратом Perchlorat (Irenat), в день обследования и минимум три последующих дня применяют Carbimazol.
Постоянный прием Т4 после операции для профилактики рецидива (Euthyrox ), на сегодня рекомендуется в комбинации с йодом при наличии остаточной ткани железы, контроль Т4 и уровня ТТГ через 6 недель после операции, последующая дозировка медикамента в зависимости от результата анализа крови, прием медикамента всю жизнь, контроль раз в год.