Наиболее часто гипотиреоз у ребенка наблюдается у пациентов с болезнью Хашимото.
Отмечается ассоциация гипотиреоза у ребенка с некоторыми синдромальными состояниями, сопровождающимися аномалиями кариотипа (например, синдромом Ульриха-Тернера, Клайнфелтера и Дауна), при которых часто повышена распространенность дисгенезии щитовидной железы; нехромосомной патологией (синдром Нунан); метаболическими нарушениями (например, цистиноз).
Симптомы
При сборе анамнеза по поводу возможного гипотиреоза у ребенка необходимо выяснить наличие/отсутствие следующих факторов:
- повышение или снижение функции щитовидной железы в семье; наличие других аутоиммунных заболеваний;
- нарушение роста или увеличение массы тела за последнее время;
утомляемость и слабость; - любое изменение активности, школьной успеваемости или умственного статуса;
- запоры;
- любое выпадение волос или изменения кожи;
- предпочтения в температуре окружающей среды и способность переносить холод;
глубокий голос; - у девочек — постменархе, нарушения продолжительности менструального цикла и болезненные менструации.
Объективное обследование заключается в выявлении:
- снижения центиля роста в сравнении с центилем массы;
- преобладания длины спины над длиной ног;
- низкой скорости роста по данным медицинской документации;
- зоба (не выявляется в случае инволюции щитовидной железы);
- задержки полового созревания или опережения полового созревания, проявляющихся у мальчиков увеличением яичек и пениса на фоне недостаточного роста волос, у девочек — преждевременным половым созреванием и кистозными изменениями яичников;
микседемы (у детей встречается редко); - сухости кожных покровов, мраморности, витилиго;
- бледности кожи (наиболее выражена на кистях, что контрастирует с желтыми межфаланговыми суставами);
- глубокого голоса;
- выпадения волос (часто в височной области);
- слабости проксимальных мышц и замедления расслабления сухожильных рефлексов;
- в редких случаях наблюдается увеличение гипофиза вследствие гипертрофии ТТГ-вырабатывающих клеток, а также сужение полей зрения из-за сдавления зрительного перекреста.
Обследования
Для выявления гипотиреоза у ребенка определяют концентрацию Т4с и ТТГ. Если невозможно определение Т4с, можно определять общий Т4, однако следует принимать во внимание, что уровень общего Т4 в большей степени выявляет концентрацию тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ). При врожденном дефиците уровень ТСГ низкий без каких-либо клинических проявлений. Следовательно, низкий уровень общего Т4 не служит показателем только гипотиреоза. Сочетание низкого Т4с и повышения ТТГ свидетельствует о первичном гипотиреозе у ребенка. Появление антител к белкам щитовидной железы — проявление аутоиммунного процесса в щитовидной железе; это обычно выявляют при тиреоидите Хашимото, при полиэндокринном синдроме также могут выявляться антитела к другим железам.
Проведение УЗИ позволяет дифференцировать диффузный и узловой зоб, провести измерение объема железы.
Часто выявляется отставание костного возраста, расширение зоны роста, дисгенезия и размытость эпифизов. При раннем половом созревании соотношение ЛГ/ФСГ менее 1.
Тем не менее в редких случаях необходимо определение секреции ТТГ с помощью проведения пробы с тиреолиберином. При подозрении на компенсированный гипотиреоз, при котором эутиреоз сочетается с незначительным повышением ТТГ, после проведения пробы ТТГ значительно увеличивается. При очень низком уровне ТТГ по результатам провокационной пробы диагностируют гипофизарный дефицит (вторичный). Состояние, при котором ТТГ продолжает увеличиваться после 20 мин, свидетельствует о гипоталамическом дефекте (третичный гипотиреоз). Нормальные результаты пробы с тиреолиберином наблюдаются при дефиците ТСГ. Необходимо отметить, что у пациентов с вторичным или третичным гипотиреозом могут наблюдаться лишь незначительные клинические симптомы гипотиреоза у ребенка, а уровень Т4с немного ниже нормальных значений. Для выявления дефицита йода проводят определение экскреции йода с мочой.
Лечение
Для нормализации уровня ТТГ назначают левотироксин натрия в достаточной дозе (концентрацию Т4с поддерживают на верхней границе нормы или иногда выше). Ребенка осматривают каждые 1-3 мес, а затем ежегодно для коррекции проводимого лечения. Дозу для лечения гипотиреоза у ребенка подбирают индивидуально, но в большинстве случаев она составляет 2-3 мг/кг в сутки в зависимости от возраста (или около 100 мг/м2). После начала лечения часто наблюдают заметное снижение массы тела. Обычно отмечается скачок роста, однако конечный рост часто не достигает ожидаемых значений, как при задержке костного возраста.