Недержание мочи

Недержание мочи — непроизвольное ее истече­ние. Ниже описаны заболевания мочевыводящих путей, которые могут приводить к недержанию мочи. Это состояние может быть и при отсутствии патологии со стороны мочевыводящей системы: на фоне снижения когнитивной функции или гиподинамии, временно в период острой болез­ни или при госпитализации, особенно у пожилых. Диуретики (лекарственные препараты, алкоголь или кофеин) могут усиливать недержание.

Клиническая оценка

Характеристика мочеиспускания имеет важное значение для установления диагноза при недер­жании, поэтому пациент должен вести дневник мочеиспусканий, в котором необходимо указывать частоту мочеиспусканий, объем мочи, провоци­рующие факторы и сопровождающие ощущения, например, императивность позывов.

Лабораторно­-инструментальное обследование

Обследование включает оценку когнитивной функции и подвижности, чувствительности в области промежности, тонуса анального сфинкте­ра, так как он иннервируется крестцовым нервом (как и мочевой пузырь и его сфинктер). Общая оценка неврологического статуса необходима для выявления ряда заболеваний (например, рассеян­ною склероза), при которых нарушается иннерва­ция мочевого пузыря; обследование поясничного отдела необходимо для исключения расщелины позвоночника. Пальцевое ректальное исследова­ние выполняется для оценки предста­тельной железы и исключения запора как причины недержания. Необходимо также провести обследо­вание половых органов для исключения/подтверж­дения фимоза и парафимоза у мужчин и атрофии слизистой оболочки влагалища, цистоцеле и ректоцеле у женщин.

Общий анализ и посев мочи следует выполнять всем пациентам. Обязательно проведение оценки остаточного объема: либо при помощи УЗИ сразу после мочеиспускания, либо при помощи катетера. Иногда может понадобиться оцен­ка уродинамики и скорости потока струи мочи.

Виды недержания мочи

Стрессовое недержание

При стрессовом недержании опорожнение про­исходит из-за того, что давление в пузыре становится выше, чем в уретре, что обусловлено слабостью диафрагмы таза либо слабостью сфин­ктера. В большинстве случаев отмечается соче­тание обеих причин. Чаще такой вид недержа­ния встречается у женщин, особенно после родов. У мужчин встречается редко и может развиться после операции на простате. Опорожнение происходит при повышении внутрибрюшного дав­ления (кашле или чихании). У жен­щин при обследовании промежности недержание обнаруживается после просьбы покашлять, также нередко встречается пролапс. У женщин особенно эффективна физиотерапия, но если недержание постоянное и доставляет серьезные неудобства, показано хирургическое лечение.

Императивное недержание

При императивном недержании мочи опорожнение про­исходит из-за повышенной сократительной активнос­ти детрузора, что резко повышает давление в пузыре и ведет к раскрытию уретрально­го сфинктера (моторное императивное недержание). Императивные позывы с недержанием или без могут также быть следствием гиперчувствительности мочевого пузыря (сенсорное императивное недержание) на фоне инфекции мочевыводящих путей или камня в нем. Распространенность императивного недержания увеличивается с возрас­том: оно встречается у 17% людей старше 65 лет, 50% этих людей нуждаются в постоянном уходе. Оно также наблюдается при обструкции нижних мочевыводящих путей у мужчин, причем часто исчезает после устранения обструкции.

Диагноз ставится на основании симптомов и исключении при помощи УЗИ задерж­ки мочи; для подтверждения необ­ходим контроль уродинамики. Лечение основано на тренировке мочевого пузыря: необхо­димо учить пациентов заставлять себя произвольно удерживать большее количество мочи в пузыре на фоне применения антихолинергических препаратов. Хирургическое лечение показано только тем, у кого, несмотря на лечение, сохраняется недержание мочи в дневное время.

Постоянное недержание

Этот вид недержания мочи свидетельствует о наличии свища между пузырем и влагалищем (пузырно-влагалищный) или между мочеточником и влагалищем (влагалищно-мочеточниковый). Такие свищи часто образуются после гинекологических операций, но могут наблюдаться и при гинекологических зло­качественных новообразованиях и последующей лучевой терапии.

В странах, где родовспомогательная служба раз­вита слабо, наиболее частая причина пузырно-вла­галищных свищей — затяжные роды. Постоянное недержание также наблюдается у детей с врожденной эктопией мочеточников. В некото­рых случаях стрессовое недержание бывает выра­женным настолько, что моча истекает непрерывно. Диагноз подтверждается при осмотре промежнос­ти, а также при помощи внутривенной урографии. Лечение хирургическое.

Недержание при переполнении

Такой вид недержания мочи развивается при хроничес­ком перерастяжении мочевая о пузыря. Чаще наблю­дается у мужчин при доброкачественной гиперпла­зии предстательной железы или обструкции шейки мочевою пузыря, но может наблюдаться и во время полового акта как результат недоста­точности детрузора (атонический мочевой пузырь). Последнее состояние может быть идиопатическим, но наиболее часто является следствием повреждения тазовых нервов во время оперативных вмешательств (как правило, во время гистерэктомии или экстир­пации прямой кишки), при травмах, инфекциях или в результате сдавливания конского хвоста пролабированным диском, опухолью или вследствие травмы. Неполное опорожнение можно обнаружить при помощи УЗИ, при котором отмечается значительный остаточный объем мочи после мочеиспускания (>100 мл). Обструкция моче­вого пузыря требует хирургического лечения. Если обструкции нет, пузырь необходимо дренировать, предпочтительнее периодическая самокатетеризация. Контроль уродинамики может помочь выяс­нить причину недержания

Постмикционное капание

Это явление часто встречается у мужчин, даже достаточно молодых. Процесс обуслов­лен попаданием небольшого количества мочи изгиб бульбарного отдела уретры. Эта порция мочи истекает, когда пациент двигается. Постмикционное капание более ярко выражено, если у пациента имеется дивертикул или стриктура уретрой. Оно также может быть у женщин с дивертикулом уретры и имитировать стрессовое недержание мочи.

Неврологические причины

Неврологические заболевания, проявляющие­ся нарушением функции мочевого пузыря, почти всегда сопровождаются другими неврологическими симптомами.