Недержание мочи у женщин после 50 лет — непроизвольное мочеиспускание, подтвержденное объективными данными и представляющее социальную или гигиеническую проблему. Считают, что этим нарушением страдают 15-50% женщин.
С возрастом распространенность проблемы увеличивается, и среди пожилых пациенток домов престарелых заболеваемость превышает 50%. По некоторым данным, в США прямые финансовые затраты на лечение недержания мочи у женщин после 50 лет составляют 10-15 млрд долларов в год.
Анатомия и физиология нижнего отдела мочевыводящих путей
Уретра взрослой женщины представлена мышечной трубкой длиной 3-4 см. Ее проксимальный конец выстлан переходным эпителием, а дистальный — многослойным плоским. Уретра окружена преимущественно гладкими мышцами. Дистальные две трети уретры окутаны сфинктером из поперечно-полосатых мышц, который обеспечивает примерно 50% сопротивления органа и служит вторичной защитой против недержания. Кроме того, он отвечает за прекращение тока мочи в конце мочеиспускания.
Прочное подвешивание уретры и ее движение вперед в непосредственной близости к лобку в условиях напряжения обеспечивают две задние лобково-уретральные связки. Они направляются от нижней части лонной кости к уретре и соединяются с ней в средней и дистальной трети.
Иннервация
Нижний отдел мочевыводящих путей иннервируется парасимпатической и симпатической нервными системами. Парасимпатические волокна отходят от спинного мозга в области SII-SIV. Стимуляция парасимпатических нервов таза и назначение холинергических препаратов вызывают сокращение детрузора. Антихолинергические препараты уменьшают внутрипузырное давление и увеличивают емкость мочевого пузыря.
Симпатические волокна отходят от грудных и поясничных сегментов (TX-LII) спинного мозга. Симпатическая нервная система включает a- и b-адренергические компоненты. b-Волокна заканчиваются в основном в детрузоре, аa-волокна — в уретре. Стимуляция a-адренергических волокон вызывает сокращение шейки пузыря, уретры и расслабляет детрузор. Стимуляция b-адренергических волокон приводит к расслаблению уретры и детрузора. Двигательную иннервацию поперечно-полосатого сфинктера уретры обеспечивает срамной нерв (SII-SIV).
Чувствительная иннервация
Афферентные импульсы от пузыря, треугольника и проксимальной части уретры достигают SII-SIV через тазовые подчревные нервы. При остром инфекционном заболевании, интерстициальном и лучевом цистите, а также при увеличении внутрипузырного давления чувствительность этих нервных окончаний возрастает.
Внутрипузырное давление увеличивается при стоянии, сгибании вперед или в результате ожирения, беременности или опухолей таза. Ингибирующие импульсы при механической стимуляции промежности и анального канала, возможно, передающиеся по срамному нерву, также проходят через SII-SIV. Этим можно объяснить задержку мочи при болях в этой области.
Центральная нервная система
В младенчестве накопление и выделение мочи происходит автоматически. Контроль этих функций осуществляется на уровне сакральной рефлекторной дуги. Позднее происходит подключение к высшим центрам, а обучение и выработка условного рефлекса делают этот процесс социально обусловленным и приводят к произвольному мочеиспусканию. Органические неврологические заболевания могут прерывать связь высших центров и спинномозговой рефлекторной дуги, но значительное влияние на мочеиспускание оказывают ментальные, социальные нарушения и изменения окружающей среды.
Контроль удержания мочи
Мочевой пузырь должен обеспечивать безболезненное накопление мочи с последующим полным опорожнением в соответствующих социальных условиях. Удержание мочи в нормальном мочевом пузыре связано с тем, что давление в уретре превышает давление в пузыре. Лобково-уретральные связки и окружающая внутритазовая фасция поддерживают уретру, так что внезапное увеличение внутрибрюшного давления одинаково передается на пузырь, проксимальную треть уретры. Это способствует созданию градиента давления между этими структурами. Кроме того, в результате рефлекторного сокращения мышцы, поднимающей задний проход, середина уретры сжимается и вероятность потери мочи уменьшается.
Недержание при переполнении
Задержка мочи или недержание при переполнении возникают при арефлексии детрузора или гипотоническом пузыре в результате поражения моторного нейрона, спинного мозга или вегетативной нейропатии (например, при сахарном диабете). В такой ситуации наилучшим вариантом лечения считают периодическую самокатетеризацию.
Недержание при переполнении также возникает при затруднении оттока мочи. Симптомы обструкции: напряжение при мочеиспускании, слабая струя, задержка мочи и неполное опорожнение. В послеоперационном периоде при недиагностированной задержке мочи может происходить избыточное растяжение органа. Эту временную проблему, связанную с послеоперационной болью, устраняют постоянным дренированием мочевого пузыря.
Стрессовое недержание мочи у женщин после 50 лет
Стрессовое недержание мочи — ее подтекание при физическом напряжении, чихании, кашле.
Причины
Самая распространенная теория патогенеза стрессового недержания мочи у женщин после 50 лет — гипермобильность уретры в результате ослабления стенки влагалища, а также смещения шейки мочевого книзу. При этом увеличение внутрибрюшного давления при кашле, чиханье или физическом напряжении по-разному передается на пузырь и проксимальную часть уретры. Нормальное сопротивление уретры преодолевается увеличением давления в мочевом, и происходит вытекание мочи.
Второй возможный механизм — дефицит внутреннего сфинктера, когда уретра не закрывается в ответ на увеличение внутрибрюшного давления. Эта причина стрессового недержания мочи у женщин после 50 лет напоминает несостоятельность клапана уретры.
Факторы, предрасполагающие к стрессовому недержанию мочи: рождение ребенка, операции на мочеполовой системе, облучение таза, дефицит эстрогенов (менопауза), прием диуретиков и a-адреноблокаторов.
Обследование таза
Обследование стенок влагалища выполняют с помощью одноложечного зеркала, обеспечивающего оптимальную визуализацию передней стенки влагалища и уретровезикального соединения. Показателем рубцовых изменений, болезненности и ригидности уретры после операций на влагалище и травмы таза может быть рубцевание передней стенки влагалища. Дистальная часть уретры эстрогензависима, поэтому у пациенток с урогенитальной атрофией развивается атрофический уретрит.
Стрессовый тест
Пациентку обследуют при наполненном пузыре. Врач смотрит на отверстие уретры и просит пациентку покашлять.
При стрессовом недержании с каждым эпизодом кашля из уретры выделяются короткие струйки мочи. Задержка или выделение большого объема мочи предполагает несдерживаемые сокращения мочевого пузыря. Если в положении для литотомии потери мочи нет, исследование повторяют в положении больной стоя.
Тест с ватной палочкой
Это тест предназначен для обнаружения мобильности и смещения уретровезикального соединения при напряжении. С его помощью проводят дифференциальную диагностику с изолированной несостоятельностью передней стенки влагалища. Пациентка находится в положении для литотомии. Врач вводит смазанную ватную палочку в уретру до уретровезикального соединения и измеряет угол между ней и горизонтальной плоскостью. Затем женщину просят максимально потужиться, что вызывает смещение уретровезикального соединения книзу. Одновременно происходит смещение ватной палочки на новый угол. В норме угловое смещение не превышает 30 градусов. У пациенток с несостоятельностью тазового дна и недержанием мочи изменение угла смещения ватной палочки варьирует от 30 до 60 градусов и более.
Уретроцистоскопия
Уретроцистоскопия позволяет исследовать уретру, уретровезикальное соединение, стенки пузыря, отверстия мочеточников. С ее помощью обнаруживают камни, опухоли, дивертикулы мочевого пузыря и швы после операций.
Цистометрия
Цистометрия — растяжение мочевого пузыря известным объемом воды и регистрация изменения давления и функционирования органа во время растяжения. Самый важный результат — наличие рефлекса детрузора и способность пациентки контролировать или ингибировать его.
Первое ощущение заполнения мочевого пузыря должно возникать при введении 150-200 мл воды. Критический объем (400-500 мл) — максимальная емкость мочевого, при которой пациентка испытывает сильное желание помочиться. В этой точке, если попросить женщину помочиться, возникает последнее сокращение, что выражается внезапным повышением внутрипузырного давления. На пике сокращения пациентка должна ингибировать этот рефлекс. У здорового человека происходит угнетение рефлекса детрузора и снижение внутрипузырного давления. При урологических или неврологических заболеваниях рефлекс детрузора возникает без команды на мочеиспускание и пациент не может подавить его. Такое состояние называют неингибируемым сокращением детрузора. Другие названия: гиперактивный мочевой пузырь, диссинергия детрузора, гиперрефлексия детрузора, возбудимый мочевой пузырь, гипертонический мочевой пузырь, нестабильный мочевой пузырь и неингибируемый нейрогенный мочевой пузырь.
Цистометрия позволяет проводить дифдиагностику недержания в результате неингибируемого сокращения детрузора и стрессового недержания мочи у женщин после 50 лет. Гипотонический мочевой пузырь вмещает большой объем газа или воды, но внутрипузырное давление возрастает незначительно, и при попытке мочеиспускания терминальное сокращение детрузора отсутствует.
Измерение давления в уретре
Для стрессового недержания мочи у женщин после 50 лет характерно низкое давление в уретре, тогда как аномально высокое давление закрытия уретры сопровождается затруднениями мочеиспускания (в том числе его начала) и задержкой мочи.
Функцию уретры оценивают при цистометрии. Профиль давления закрытия уретры -график его изменения в разных частях мочеиспускательного канала. В норме давление закрытия уретры составляет 50-100 см вод.ст. Для дефицита внутреннего сфинктера характерно подтекание мочи при пробе Вальсальвы или повышении внутрибрюшного давления до 60 см или давление закрытия уретры составляет менее 20 см вод.ст.
Урофлоуметрия
Урофлоуметрия — регистрация скорости тока мочи через уретру при спонтанном мочеиспускании.
Цистоуретрограмма при мочеиспускании
Это рентгенологическое исследование с применением рентгеноскопии позволяет наблюдать за заполнением мочевого пузыря, его основанием, подвижностью уретры и анатомическими изменениями во время мочеиспускания. Метод предоставляет ценную информацию о размере мочевого пузыря и состоятельности его шейки во время кашля. С его помощью можно обнаружить образование трабекул и дивертикулов мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс во время мочеиспускания, образование воронки в шейке мочевого пузыря, дивертикулы уретры и затруднение оттока.
Ультразвуковая диагностика
Исследование в реальном времени или секторальная эхография позволяют получить информацию о наклоне уретры, рельефе основания мочевого пузыря, мобильности и образовании воронки в области уретровезикального соединения в покое, при пробе Вальсальвы. Кроме того, на УЗИ при недержании мочи у женщин после 50 лет можно визуализировать дивертикул уретры или мочевого пузыря.
Видеоуродинамические исследования включают рентгеноскопию с одновременным измерением давления в пузыре. Для диагностики дефектов и несостоятельности тазового дна при недержании мочи используют динамическую МРТ.
В большинстве случаев для диагностики стрессового недержания мочи достаточно тщательного сбора анамнеза, проведения физикального обследования, теста с ватной палочкой и кашлевого стрессового теста. Для получения более детальной информации проводят урофлоуметрию, цистоуретроскопию и цистометрию. Пациенткам с неврологическими заболеваниями и указаниями на многочисленные хирургические вмешательства при недержании мочи в анамнезе рекомендуют дополнительные уродинамические, электромиографические, электрофизиологические и рентгенологические исследования.
Лечение
Консервативное лечение
При недержании мочи у женщин после 50 лет назначение эстрогенов улучшает давление закрытия ирефлекторную деятельность уретры, увеличивает толщину и кровоснабжение влагалищного эпителия. a-Адреномиметики (фенилпропаноламин, псевдоэфедрин) могут усиливать закрытие уретры и уменьшать удержание мочи, но плацебо-контролируемых исследований не проводилось. Поиск эффективных препаратов для лечения недержания мочи у женщин после 50 лет продолжается.
Физиотерапия
Упражнения для укрепления тазового дна, также известные под названием упражнений Кегеля, — эффективный метод лечения легких и умеренных форм недержания мочи.
Для их выполнения необходимы старательность и желание заниматься дома и на работе. Многие женщины считают их трудными, утомительными или отнимающими много времени. Выполнение упражнений Кегеля до и после родов позволяет корректировать послеродовое недержание мочи.
Внутривлагалищные приспособления
Для подъема и поддержки шейки мочевого при недержании мочи у женщин после 50 лет эффективно применение маточных колец большого размера.
Хирургическое лечение
Недержание мочи у женщин после 50 лет иногда лечат хирургическим путем. Цель всех хирургических операций — коррекция несостоятельности тазового дна, а также стабилизация и восстановление нормального поддерживающего аппарата уретры. Доступ может быть вагинальным, абдоминальным или комбинированным.
Абдоминальный доступ. Частота долговременного успеха залобковой уретропексии составляет 85-95%. Ее выполняют с помощью экстраперитонеального доступа (в пространстве Ретциуса). Швы накладывают на края фасции, по бокам шейки пузыря, также на проксимальную часть уретры и путем пришивания к лобковому симфизу (операция Маршалла-Марчетти-Крантца) или связке Купера (операция Бурха) поднимают пузырно-уретральное соединение.
В мочевом пузыре на 48 ч после операции оставляют постоянный трансуретральный или надлобковый катетер, после чего разрешают самостоятельное мочеиспускание. Некоторым пациенткам (20-30%) может потребоваться длительное послеоперационное дренирование мочевого пузыря (более 7 сут). Иногда после операции Маршалла-Крантца возникает остеит лонного сочленения.
В свете популярности оперативной лапароскопии для выполнения многих гинекологических операций ее стали использовать для суспензии шейки мочевого пузыря, но отдаленный эффект таких вмешательств невелик.
Вагинальный доступ. Операции по созданию субуретрального слинга длительное время использовали для лечения рефрактерных случаев заболевания или тяжелого недержания мочи. При стандартных операциях в качестве слинга под шейку мочевого пузыря часто использовали собственные фасции пациенток, но высокая частота возникновения задержки мочи привела к отказу от этого способа.
В современной модификации слинговых операций синтетическую (пропиленовую) петлю без натяжения размещают на середине уретры. Эта новая методика, разработанная в Швеции, была представлена в США в конце 90-х гг. XX в. Хирургическая коррекция истинного стрессового недержания мочи свободной влагалищной петлей — минимально инвазивный метод, позволяющий достичь высокой частоты излечения. Обычно слинг середины уретры размещают залобковым доступом. Установка слинга через запирательное отверстие — один из вариантов методики. В отличие от залобкового доступа, слинг вводят со стороны запирательного отверстия. Потенциальное преимущество этого подхода без проникновения в пространство Ретциуса — снижение частоты повреждений мочевого пузыря, кишечника или сосудов.
Специальные операции при недержании мочи у женщин после 50 лет
При недостаточности внутреннего сфинктера уретры стандартные хирургические операции для лечения недержания мочи иногда не приносят эффекта. Дефицит внутреннего сфинктера — одна из разновидностей недержания мочи у женщин после 50 лет, связанного с очень плохим функционированием сфинктера уретры. Для лечения таких пациенток применяют субуретральный слинг или периуретральные инъекции объемного материала. Обычно используют бычий коллаген. Периуретральное введение коллагенового геля вызывает компрессию уретры с развитием фиброзной сетки, служащей опорой для соединительной ткани. В конечном счете коллаген разрушается, поэтому требуются повторные инъекции через короткие промежутки времени (обычно через несколько месяцев). Кальция гидроксифосфат — нерассасывающийся, нетоксичный и неаллергенный наполнитель с низкой вероятностью распада в организме.