Косолапость у взрослых (приобретенная форма, pes varus aquisitus) может развиться после переломов лодыжковой вилки, после вывихов в корне стопы, после гнойных процессов в суставах задней плюсны.
Во всех этих случаях остается весьма значительное ограничение подвижности и даже анкилоз, устраняемый посредством редрессации, brisement force, остеотомии или артропластики. Последняя может быть произведена через дугообразный разрез над наружной лодыжкой и показана в возрасте не моложе 18 лет.
Очень редко косолапость у взрослых наблюдается на почве травматического и воспалительного разрушения мышц, управляющих движениями стопы.
Несравненно чаще среди видов косолапости у взрослых встречается pes varus paralyticus в виде спастической и вялой формы. Спастическая pes varus в чистом виде не встречается, а всегда комбинируется с эквинизмом, который выражен сильнее варуса. При спастической pes equino-varus показано открытое удлинение ахиллова сухожилия без укорочения общего разгибателя и малоберцовых мышц.
Самым частым видом паралитической pes varus является его вялая форма, развивающаяся после переднего полиомиэлита. Эта форма встретилась в 56% случаев всех вяло паралитических деформаций тела. По отношению к другим видам приобретенной pes varus вяло паралитическая форма составляет около 75%. К числу «других видов» относится в данном случае также вяло паралитическая pes varus на почве повреждения ствола седалищного нерва. Таким образом, частота паралитической pes varus вследствие переднего полиомиэлита, по нашим данным, не на много уступает частоте врожденной pes varus.
Вяло паралитическая косолапость у взрослых обнаруживает еще большую тенденцию к эквинизму, чем врожденная. Практически мы должны говорить всегда о паралитической pes equino-varus.
Признаки косолапости у взрослых
Симптомы характеризуются ранним и быстрым наступлением атрофии, застойным видом кожи пораженной ноги; последняя легко зябнет, на ощупь холоднее кожи здоровой ноги. Упругое сопротивление мягких тканей на вогнутой стороне искривления не так сильно, как при врожденной косолапости, растяжение же и перерождение мышц выпуклой стороны, т. е. малоберцовых и общего разгибателя пальцев, значительно сильнее. Разгибатель большого пальца часто очень хорошо сохранен и обусловливает характерное разгибательное положение большого пальца. Изменение формы скелета сравнительно невелико, и косолапая установка паралитической стопы носит черты подвывиха вследствие расслабления ее сумочно-связочного аппарата. Все это обусловливает довольно значительную пассивную подвижность стопы.
Лечение косолапости у взрослых
Лечение паралитической pes equino-varus заключается в общем в тех же мероприятиях, что и лечение врожденной косолапости. Редрессация при косолапости у взрослых паралитического типа легка, зато удержать стопу в исправленном положении одной редрессацией нельзя. После редрессации, тенотомии или удлинения ахиллова сухожилия необходимо позаботиться об обеспечении стопы активной пронирующей и разгибательной тягой. В легких случаях косолапости у взрослых достаточно укоротить общий разгибатель пальцев или произвести пересадку его латеральной порции на латеральный край стопы к надкостнице V плюсневой кости. Еще активнее тяга, если произвести пересадку одной или обеих малоберцовых мышц на латеральный край стопы, проводя сухожилие впереди наружной лодыжки.
Если малоберцовые мышцы перерождены и на их функцию рассчитывать трудно, а также если группа супинаторов стопы очень сильна, то лучше всего произвести пересадку разгибателя большого пальца на наружный край стопы. Так одновременно мы ослабляем чересчур сильную супина- ционную тягу (m. extensor hallucis longus — энергичный супинатор) и в такой же мере укрепляем пронацию стопы, в результате — восстановление мышечного равновесия.
Техника этой операции при косолапости у взрослых, которую особенно часто производят при pes equino-varus paralyticus, такова.
Устранив предварительной редрессацией и удлинением ахиллова сухожилия деформацию, делаем вертикальный разрез кожи около 6 см длины на поперечный палец кнаружи от crista tibia на границе средней и нижней части голени. Второй разрез длиной около 2—3 см проводим у основания большого пальца, пересекаем его длинный разгибатель; периферический конец сухожилия подшиваем к сухожилию общего разгибателя, а центральный вытягиваем в верхний разрез. Затем делаем третий разрез от наружной лодыжки до середины наружного края стопы и обнажаем m. peronaeus tertius (составляющий самую латеральную часть общего длинного разгибателя пальцев). Отсюда проводим подкожно кверху в первую рану изогнутый корнцанг, которым захватываем конец перерезанного разгибателя большого пальца и вытягиваем его к латеральному краю стопы. Здесь пересаженный мускул пришиваем частью к m. peronaeus tertius, частью же (или даже исключительно) к надкостнице IV—V плюсневой кости.
Для укрепления пронационной функции стопы можно воспользоваться и другими мускулами, например, задней малоберцовой мышцей или латерально отщепленной половиной ахиллова сухожилия, пересаживая их на сухожилие общего длинного разгибателя пальцев.
После операции при косолапости у взрослых накладываем на 6 недель гипсовую повязку, затем в течение нескольких месяцев делаем массаж стопы и применяем теплые ванны. На первых порах, пока еще не окрепли мышцы, следует приспособить к ботинку разгибательно-пронационную резиновую тягу, как и в отношении врожденной косолапости.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.