Склерозирующий холангит

Первичный склерозирующий холангит (болезнь Дельбе) — заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся интенсивным воспалительным фиброзом внепеченочных желчных ходов с вовлечением (или нет) внутрипеченочных протоков, приводящее к сужению их просвета. Это доброкачественное, медленно текущее заболевание, приводящее к холестазу, билиарному циррозу печени, портальной гипертензии и смерти от печеночной недостаточности.

По состоянию иммунореактивности организма разделяют первичный склерозирующий холангит на иммунодефицитный, гипериммунный и без нарушения иммунореактивности; помимо этого поражение может быть ограниченным (сегментарным) и диффузным (75%), когда в патологический процесс вовлекается все билиарное дерево.

При осмотре желчные протоки представляют белесоватый тяж, похожий на тромбированную вену, хотя наружный диаметр обычно мало отличается от нормального, стенки их утолщены и уплотнены, при этом желчи в протоках не бывает, а при пункции получают незначительное количество смолистой массы. Характерно отсутствие камней, желчный пузырь чаще не страдает.

При гистологическом исследовании — разрастание соединительной и фиброзной ткани, захватывающее подслизистый и подсерозный слои.

Причины

Этиология склерозирующего холангита до конца не изучена. Считается, что играют роль приобретенный и врожденные факторы.

Приобретенные: токсины, ретровирусная инфекция, иммунологические нарушения, дефект С-рецепторов фиксированных макрофагов, обсуждается вопрос о связи с цитомегаловирусной, криптоспоридиальной и ВИЧ-инфекцией. Возможно, первичный склерозирующий холангит представляет одну из форм аутоиммунного заболевания, так как часты сочетания с неспецифическим язвенным колитом (75%), болезнью Крона, Ормонда, струмой Риделя, синдромом Шегрена, болезнью Вакеза.

Врожденные: в последнее время предполагается наличие генетических факторов в патогенезе склерозирующего холангита, описано семейное поражение этим заболеванием; доказана связь с антигеном гистосовместимости лейкоцитов человека и повышенным риском возникновения заболевания у носителей НLА-В8 (60%).

Наиболее правдоподобной теорией считается взаимодействие токсических и инфекционных факторов у генетически предрасположенных людей.

Симптомы

Склерозирующий холангит чаще встречается у мужчин в возрасте 40-43 лет, если у женщин, то в более молодом возрасте.

Клиническая картина: холангит с лихорадкой и ознобами является одним из ранних проявлений, но основным признаком заболевания является обтурационная желтуха, носящая упорный прогрессирующий интермиттирующий характер с длительностью эпизодов желтухи от 1 месяца до 1 года, появлению желтухи иногда предшествует упорный кожный зуд. Частота симптомов: желтуха — 57%, зуд — 28%, болевой синдром в правом подреберье — 24%, лихорадка — 15%, без клинической симптоматики — 33%.

Упорная механическая желтуха при отсутствии желчнокаменной болезни, цирроза печени или операций на желчных путях в анамнезе — характерный признак первичного склерозирующего холангита.

Диагностика

Важным лабораторным признаком является повышение уровня щелочной фосфатазы (более, чем в 2 раза) по сравнению с относительно низкими цифрами билирубина (преобладает прямая фракция); достоверно повышение содержания ароматических и серосодержащих аминокислот; диагностическим и прогностическим признаком является содержание меди в печеночной ткани и выделение ее с мочой.

Среди дополнительных методов исследования при склерозирующем холангите наиболее информативны рентгеноконтрастные методы исследования (варианты прямой холангиографии — РХПГ, ЧЧХГ). На холангиограммах характерны ограниченные или протяженные стриктуры желчных протоков с каплеобразными расширениями в виде «четок», характерно отсутствие супрастенотического расширения протоков, внутрипеченочные протоки представлены в виде дерева «чернослива».

Ультразвуковые методы исследования малополезны в установлении причины обструкции желчных путей при данной патологии.

При лапароскопии — умеренное увеличение печени с гладкой поверхностью зеленоватого цвета и выраженным фиброзом в виде сетки паутины.

При биопсии печени — разрастание соединительной ткани вокруг внепеченочных желчных ходов, пролиферация дуктул, инфильтрация портальных трактов лимфоцитами, плазмоцитами, нейтрофилами и признаки холестаза.

Дифдиагностика

Первичный склерозирующий холангит дифференцируют с: вторичным склерозирующим холангитом (развивается вследствие операций на желчных путях, холелитиаза, панкреатита, стеноза фатерова сосочка; но при этом имеется супрастенотическое расширение протоков); холангиокарциномой; хроническим деструктивным негнойным холангитом; первичной карциномой печени; болезнью Кароли.

Лечение склерозирующего холангита

Лечебные мероприятия строятся исходя из этиопатогенеза заболевания. При этом разграничивают внутрипеченочный (терапевтический) и внепеченочный (хирургический) холестаз.

Применяются кортикостероиды, иммунодепрессанты, антигистаминные препараты, Э-пеницилламин и колхицин. Применяют препараты урсодезоксихолевой кислоты (цитопротективное действие при встраивании ее молекулы в мембраны клеток, иммуносупрессивное — снижение экспрессии генов и предотвращение аутоиммунных реакций; снижение активности щелочной фосфатазы). При бактериальном холангите используют антибиотики широкого спектра действия короткими курсами.

Смерть при консервативном лечении наступает в среднем через 2,5 года.

Оперативное лечение показано в случае значительных стриктур внепеченочных желчных протоков. Применяют дренирующие протоковую систему операции. Наиболее физиологичным считается внутреннее дренирование (билиодигестивные анастомозы), но не всегда возможно технически их выполнить.

Широко распространено наружное дренирование холедоха, но отрицательным моментом такой операции является длительное оставление дренажа (несколько месяцев или лет), а это реальная угроза вторичного инфицирования и выпадения дренажа.

При локальных формах поражения возможна резекция протоков с билиодигестивным шунтированием, дилатация протоков, назобилиарное дренирование. В последние годы находит применение ортотопическая трансплантация печени.

Прогноз при склерозирующем холангите сомнительный. Смерть наступает в сроки от полу года до 17 лет (в среднем 3-6 лет) от печеночной недостаточности или кровотечения из вен пищевода (проявление прогрессирующего вторичного билиарного цирроза печени).