Первичный склерозирующий холангит

Первичный склерозирующий холангит — редкое состояние, точная причина которого до настоящего времени неизвестна. Однако существует большое количество обоснованных данных в пользу иммунопатологической теории заболевания. У 70% пациентов обнаруживают язвенный колит или, реже, болезнь Крона. Есть сообщения о связи заболевания с тиреоидитом Риделя, ретроперитонеальным фиброзом и лимфоплазматическим склерозирующим панкреатитом. Два сообщения указывают на прочную ассоциацию с антигенами HLA-B8 и HLA-Α1, Β8, DR3.

Симптомы первичного склерозирующего холангита

Первичный холангит характеризуется прогрессирующим облитерирующим фиброзом внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, проявляющимся широким спектром симптомов с частыми ремиссиями и обострениями. На ранних стадиях заболевания клинические проявления отсутствуют, но позднее возникают зуд, неопределенная боль, лихорадка, желтуха и потеря массы тела. У многих пациентов с бессимптомным течением болезнь диагностируют по изменению функциональных показателей печени, обнаруживаемому во время обследования по поводу воспалительного заболевания кишечника. У некоторых пациентов болезнь манифестирует уже на поздней стадии, признаки печеночной недостаточности развиваются быстро. Внезапное ухудшение состояния может указывать на развитие холангиокарциномы.

Обследование

При биохимическом исследовании обнаруживают картину холестаза. Хотя антинейтрофильные цитоплазматические антитела выявляют примерно у 80% пациентов, серологическое исследование обычно выполняют для исключения первичного билиарного цирроза — состояния, с которым бывает трудно провести дифференциальную диагностику.

Основной метод исследования — холангиография. Обычно обнаруживают смешанную картину стриктур и истончения внутрипеченочных желчных протоков. ЭРХПГ, демонстрируя анатомические детали желчных протоков, позволяет провести эндоскопическую терапию и взять материал для цитологии при подозрении на злокачественное новообразование. МРХПГ — высокочувствительный метод, диагностическая точность которого сравнима с ЭРХПГ. В настоящее время МРХПГ предпочтительна для диагностики и оценки распространенности заболевания. Метод неинвазивен и дает возможность избежать внедрения бактерий, способных вызвать тяжелое гнойное воспаление желчных протоков.

Лечение первичного склерозирующего холангита

Прогноз при первичном склерозирующем холангите плохой, только 75% пациентов остаются в живых через 9 лет после установления диагноза. Показатель выживаемости выше при ранней диагностике и трансплантации печени. Применение урсодезоксихолевой кислоты с целью лечения зуда приводит к улучшению биохимических показателей и гистологических признаков. Эпизоды холангита можно лечить антибиотиками, спектр действия которых включает желчные патогенные микроорганизмы. Доказательства влияния колэктомии на прогрессирование заболевания отсутствуют.

Эндоскопическая или транспеченочная дилатация коротких и наиболее значимых стриктур — эффективная, безопасная и хорошо переносимая больными процедура. Дополнительное проведение эндоскопического или чрескожного стентирования после дилатации желчных протоков с большей вероятностью приводит к осложнениям. Эндоскопическое лечение сопряжено с риском внедрения инфекции, развития холангита, образования абсцесса печени или усиления печеночной недостаточности. У пациентов без цирроза, но с желтухой, вторичной по отношению к доминирующей стриктуре, описан вариант хирургического дренирования с доступом через петлю кишки. Однако спайки и воспаление желчных путей, возникающие после вмешательства, могут усложнить в дальнейшем трансплантацию печени. К тому же заболевание печени в ряде случаев прогрессирует и после явно эффективной дренирующей операции.

Трансплантация необходима для лечения заболевания печени на конечной стадии. Однако в настоящее время вопрос о проведении пересадки рассматривают у пациентов сниженного питания с персистирующей желтухой, неустранимым зудом, рецидивирующим холангитом или утомляемостью. Многим больным трансплантацию печени проводят до развития печеночной недостаточности; выживаемость в течение 5 лет при этом равна 85%.

Исключение сочетанных злокачественных стриктур при первичном холангите

Холангиокарцинома и рак желчного пузыря осложняют течение первичного склерозирующего холангита у 10-36% пациентов. Исключить эти злокачественные заболевания необходимо до трансплантации печени. У большинства пациентов развивается рецидив холангиокарциномы после трансплантации. Выживаемость в течение года при этом составляет 30%, а смертность к 6 годам — 100%.

У большинства пациентов подозрения на скрытую холангиокарциному минимальны, а трансплантацию печени выполняют при отсутствии доминирующей стриктуры. Карбогидратный антиген (CA19-9) сыворотки крови используют для диагностики скрытых злокачественных опухолей желчных протоков. У пациентов с концентрацией этого маркера более 100 Ед/мл чувствительность теста в распознавании холангиокарциномы равна 75%, а специфичность — 80%.

При внезапном быстром ухудшении состояния, при наличии доминирующей стриктуры необходимо полноценное обследование и исключение холангиокарциномы. Цитологическое исследование при ЭРХПГ в случае обнаружения злокачественных клеток позволяет поставить правильный диагноз. В недавнем проспективном исследовании результатов щеточной биопсии при ЭРХПГ чувствительность метода в диагностике холангиокарциномы составила 80%. КТ и МРТ могут показать опухолевидное образование, связанное с желчными протоками, хотя обычным признаком является стриктура, неотличимая от доброкачественного заболевания. По данным некоторых исследований, дифференцировать первичный склерозирующий холангит и холангиокарциному позволяет позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), но эти результаты требуют подтверждения.

При лапароскопии идентифицируют большинство случаев неоперабельного рака желчных протоков. Метод можно использовать при обследовании пациентов, для которых рассматривают возможность трансплантации печени, при подозрениях на раннюю диссеминацию холангиокарциномы. Лапароскопическая ультрасонография также помогает в обследовании. При сомнениях в диагнозе показана лапаротомия.