Причиной гангрены нижних конечностей есть прекращение кровоснабжения ноги из-за эмболии или тромбоза артерий. Такое состояние как газовая гангрена есть не отмиранием тканей в прямом смысле слова, а скорее их инфекционным поражением.
Эмболии как причина гангрены нижних конечностей
Около 30 лет назад основной причиной острой ишемии конечностей считались эмболии. Обычно крупные эмболы, которые могут закупорить крупный сосуд, образуются в полостях сердца. Формирование крупных эмболов наблюдалось в левом предсердии. В 80% случаев эмболия сердечного происхождения отмечается у пациентов, страдающих фибрилляцией предсердий, и является формой ИБС. В большинстве остальных случаев данная патология возникает у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, и обусловлена формированием пристеночных тромбов в полостях сердца. Реже эмболы представляют собой оторвавшиеся фрагменты атеросклеротических бляшек аневризм проксимальных сегментов артерий, расположенных на уровне грудного или брюшного отделов аорты. Эмболы, образовавшиеся в полостях сердца, состоят из тромботических масс, а происходящие из проксимальных сегментов артерий представлены фрагментами атеросклеротической бляшки, либо фрагментами, богатыми холестерином. В последнем случае (в отличие от эмболий сердечного происхождения) прогноз хуже, т.к. эмболэктомия обычно оказывается менее эффективной. Мелкие фрагменты атеросклеротической бляшки могут попасть в дистальные сегменты конечности, приводя к эмболии пальцевых артерий, что может сопровождаться развитием «синдрома синих пальцев». В такой ситуации необходимо установить источник эмболии и по возможности устранить его. Крупные эмболы обычно застревают на уровне бифуркации артерий, особенно в области общей бедренной или подколенной артерий. Однако не стоит забывать, что у пациентов с эмболиями сердечного происхождения не исключается заболевание периферических артерий атеросклеротического характера. Все это затрудняет идентификацию причины ишемии, а также выполнение ее адекватной реваскуляризации, что может быть одной из причин плохого прогноза.
Тромбозы как причина гангрены нижних конечностей
В настоящее время острая ишемия конечностей чаще всего обусловлена тромбозом ее артерий. Обычно тромбоз возникает на фоне атеросклероза, при этом критически суженый участок артерии закупоривается, что связано с нарушением кровотока в этом месте. Увеличение числа случаев острой ишемии конечностей можно объяснить старением населения и соответствующим ростом пациентов, страдающих атеросклерозом. Провоцирующими факторами, способствующими возникновению острой окклюзии нативных артерий, являются хирургические вмешательства (например, эндопротезирование коленного сустава сопровождается повреждением коллатеральных сосудов и при наличии окклюзии подколенной артерии ведет к возникновению острой ишемии), сердечная недостаточность или склонность к тромбозам (полицитемия, дегидратация). Особенно высок риск потери конечности у пациентов с острым тромбозом аневризмы подколенной артерии. Данная патология чаще возникает у мужчин пожилого возраста. У них часто выявляются аневризмы другой локализации (в 50% случаев — аневризмы аорты) или имеется генерализованное расширение всех артерий. Аневризмы подколенной артерии обычно начинаются ниже щели коленного сустава и распространяются на ее трифуркацию. По мере увеличения размеров аневризмы она заполняется слоистыми тромботическими массами, что может сопровождаться острым тромбозом или дистальной эмболией с нарушением проходимости тибиальных сосудов. Последнее представляет серьезную угрозу для конечности. В 20% случаев источник эмболии, приводящей к возникновению острой ишемии конечности, остается невыясненным.
Увеличивающееся число артериальных реконструкций свидетельствует о том, что хирургам все чаще приходится сталкиваться с острыми тромбозами шунтов, являющимися причиной гангрены нижних конечностей. Шунты окклюзируются по разным причинам. Окклюзии, возникающие в течение месяца с момента шунтирования, обычно обусловлены техническими проблемами или плохим состоянием путей оттока; в течение года после операции — в основном, за счет гиперплазии интимы и мышечной оболочки артерий в области анастомоза или вследствие стенозирования аутовены (в случае аутовенозного шунтирования). Чаще окклюзируются сосудистые протезы, аутовенозные шунты служат дольше.
Иногда возникают спонтанные тромбозы нативных артерий при отсутствии явного стеноза. Таких пациентов необходимо обследовать для выявления аномалий свертывающей системы крови или ракового заболевания.
Другие причины
Реже острые артериальные окклюзии, которые есть причиной гангрены нижних конечностей, возникают вследствие расслоения или травмы артерий, сдавления извне или компартмент-синдрома. У молодых пациентов с острой окклюзией подколенной артерии следует исключить ее ущемление или кистозную адвентициальную болезнь.