Обезболивание после операции

Боль после операций может быть значительной. Выбор метода обезболивания после операции зависит от опыта и имеющихся средств.

Наиболее популярна в настоящее время эпидуральная анестезия. Альтернативный метод обезболивания после операции  — системная аналгезия опиатами, управляемая пациентом. Оба этих метода можно дополнить нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) при условии отсутствия противопоказаний к ним.

Послеоперационная боль и метаболический ответ на операцию взаимосвязаны. В этом ответе на стресс участвуют нейрогуморальные механизмы и, как утверждают, их ослабление приведет к улучшению результатов операции. В этом отношении наиболее эффективным методом представляется нейроаксиальная блокада местными анестетиками. Высвобождение катехоламинов усиливает работу сердца, повышая тем самым и потребление кислорода миокардом. В литературе остаются расхождения во взглядах на пользу длительного подавления стрессового ответа. На практике для этого необходимы или очень высокие концентрации опиатов, требующие послеоперационной вентиляционной поддержки, или интенсивная нейроаксиальная блокада на высоком дерматомном уровне.

Данные, опубликованные к настоящему времени, свидетельствуют о том, что адекватная послеоперационная аналгезия — необходимое предварительное условие снижения послеоперационных сердечно-легочных осложнений. Боль после операции ограничивает двигательную активность больного и откашливание, что ведет к задержке мокроты, ателектазам и легочным осложнениям. При этом ухудшаются и жизненная емкость легких, и остаточный объем, и функциональная остаточная емкость. Кроме того, боль усугубляет парез желудка и кишечника.

Хотя основным источником боли бывает область операции, источниками дискомфорта могут быть и другие области. Неспособность к свободным движениям в ближайшем послеоперационном периоде, боль в плече вследствие вынужденного положения во время операции, затруднение мочеиспускания, парез желудка и кишечника, гипотермия — все это может усугублять болевой синдром.

Обезболивание после операции с помощью длительного введения опиатов, местных анестетиков или тех и других способно обеспечить высокоэффективную аналгезию после операций на верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Эту эффективность можно еще более усилить применением устройств, позволяющих пациенту самому управлять обезболиванием после операции, вводя добавочные экстрадуральные болюсы.

Эпидуральная аналгезия

В большинстве исследований отмечено, что хорошее обезболивание после операций на желудке и кишечнике обладает благотворным эффектом, но в литературе остаются разногласия в вопросе о том, может ли выбор метода анестезии улучшать и отдаленные результаты операций. В нескольких исследованиях утверждают, что для снижения вероятности послеоперационных осложнений необходима эпидуральная аналгезия в течение 5 дней и более. Утверждают, что эпидуральное обезболивание после операции с блокадой чувствительности до уровня Th4, начатая до вводного наркоза, улучшает ближайшие результаты операции по сравнению с эпидуральной аналгезией, начатой лишь в послеоперационном периоде. Превосходство эпидуральной аналгезии над опиатной, управляемой пациентом, в отношении сохранения функций легких подтверждают не во всех исследованиях. С применением эпидурального обезболивания после операции связывают уменьшение частоты послеоперационных легочных осложнений, сокращение длительности пребывания в стационаре и снижение летальности.

Уровень позвоночника, на котором вводят эпидуральный катетер, зависит от того, какие дерматомы необходимо обезболить. В идеале это должен быть уровень центрального дерматома области операции. Все благотворные действия эпидуральной анестезии грудной клетки на объемы легких, биомеханику дыхания и газообмен зависят от обширности сегментарной блокады. Некоторые клиницисты, однако, рекомендуют устанавливать эпидуральный катетер в нижних отделах грудной клетки, обосновывая это большей простотой и безопасностью обнаружения эпидурального пространства на низком уровне грудного отдела позвоночника. С другой стороны, при установке эпидурального катетера на низком уровне грудного отдела позвоночника может потребоваться большее количество местных анестетиков и опиатов, что повышает риск центральных побочных эффектов.

Эпидуральная аналгезия предоставляет ряд преимуществ. Частота дыхательных осложнений по сравнению с системной аналгезией опиатами ниже. Эпидуральная анестезия может способствовать ранней экстубации, особенно если ее применяют интраоперационно вместе с общей анестезией. Кроме того, функции желудочно-кишечного тракта на фоне эпидуральной аналгезии восстанавливаются быстрее, чем при других способах обезболивания после операции. Наиболее важным из перечисленных позитивных факторов единодушно считают снижение частоты дыхательных осложнений.

Эпидуральная анестезия — метод потенциально небезопасный, требующий высокого мастерства, особенно анестезия на уровне грудной клетки. В значительном числе случаев после операции для достижения удовлетворительной аналгезии приходится манипулировать эпидуральным катетером, и в отдельных случаях добиться адекватной аналгезии все же не удается. Больной, получающий эпидуральную аналгезию, должен находиться под пристальным наблюдением подготовленного и компетентного персонала. Как врачи, так и медицинские сестры должны быть знакомы со всеми возможными побочными эффектами, в частности уметь распознавать чрезмерно высокую блокаду, артериальную гипотензию, угнетение центральной нервной системы и дыхания, миграцию катетера, спинальную гематому и инфекционный процесс. К другим осложнениям, связанным с эпидуральной аналгезией, относят слабость нижних конечностей, зуд, тошноту, головную боль вследствие случайной пункции твердой оболочки спинного мозга, а также галлюцинации. Несмотря на то что с внедрением в практику специализированных противоболевых бригад эпидуральная аналгезия в условиях общей палаты становится все более обычным явлением, следует всегда рассматривать целесообразность лечения таких больных в условиях отделения интенсивной терапии, послеоперационной палаты или специальной палаты с соответствующим персоналом и мониторингом.

Двусторонняя вегетативная блокада симпатических стволов и последующая артериальная гипотензия — обычные явления после эпидурального введения бупивакаина, особенно на уровне грудной клетки. Артериальная гипотензия усугубляется гиповолемией, положением больного с возвышенным головным концом, а также ограниченными сердечнососудистыми резервами. Поэтому больные, не способные выдерживать водную нагрузку, — не самые идеальные кандидаты для эпидуральной аналгезии с помощью местных анестетиков. Эпидуральное введение опиатов лишено этих сердечно-сосудистых эффектов, но зато может быть связано с угнетением дыхательного центра, развивающимся непредсказуемо и бессимптомно. Опасность угнетения дыхательного центра при распространении опиата, введенного эпидурально, в краниальном направлении связана с жирорастворимыми свойствами препарата.

Пытаясь снизить риск этих побочных эффектов эпидурального обезболивания после операции, некоторые авторы не без успеха комбинировали опиаты с местными анестетиками. Однако симпатический блок не зависит от изменений в комбинации препаратов. Парентеральное введение опиатов при наличии действенной эпидуральной блокады противопоказано.

Наркотические обезболивающие

Для обезболивания после операции с успехом применяют опиатную аналгезию, контролируемую пациентом. Небольшой внутривенный болюс морфина, вводимый предварительно запрограммированным автоматическим инъектором по команде пациента, значительно более эффективен, нежели внутримышечная инъекция «по необходимости». Система позволяет изменять объем и частоту болюсных инъекций. Случайную передозировку предупреждают ограничением объема болюсов, суммарной дозы и временных промежутков между болюсами. Аналгезия, контролируемая пациентом, пользуется популярностью, ее хорошо воспринимают больные: с ее помощью они могут достичь более стойкой анестезии, так как вся индивидуальная изменчивость в фармакокинетике и фармакодинамике опиатов компенсируется самими пациентами.

Наиболее приемлемы для такой аналгезии опиатные анальгетики с относительно коротким периодом полувыведения. Инфузию следует осуществлять через специальную канюлю или однопросветный клапан во избежание ретроградного тока опиата при введении его одновременно с внутривенной инфузией. Постоянная фоновая инфузия опиата связана с большей частотой осложнений, и ее лучше избегать, особенно если пациент не находится в условиях интенсивного сестринского ухода. Обычно необходимо одновременное введение противорвотных средств.

Необходимое условие обезболивания после операции, контролируемого пациентом, — адекватный мониторинг функций дыхания и состояния сознания. Описаны такие побочные эффекты, как галлюцинации, тошнота и рвота, задержка мочи, парез желудка и кишечника, крапивница. Аналгезия, контролируемая пациентом, эффективна лишь в том случае, если больной способен к сотрудничеству и пониманию. Несмотря на безопасность метода, перед применением всякой системы для аналгезии, контролируемой пациентом, обязательно обучение персонала, так как технические ошибки могут привести к летальному исходу.

Местное обезболевание

Инфильтрация мягких тканей раны местным анестетиком в конце операции эффективна в отношении не столько висцеральной, сколько поверхностной боли в области раны, однако может способствовать уменьшению потребности больного в опиатах. Наиболее популярен для этой цели 0,25% раствор бупивакаина без добавления эпинефрина, в дозе, не превышающей 2 мг/кг.

Нестероидные анальгетики

Применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) приобрело популярность в последние годы, в значительной мере благодаря возможности сократить таким образом дозы опиатов при одновременном снижении побочных эффектов последних. Побочные же эффекты НПВС обычно развиваются при длительном применении, но необходимое условие их назначения — нормальное функционирование почек.