Боль после операции у детей

Боль после операции у детей столь же часто, как и у взрос­лых. Около 75% детей предъявляют жалобы на боли в день операции и 17% отмечают сильные боли в первый послеоперационный день.

Почему боль после операции недостаточно лечится у детей? То­му есть много причин, но четыре из них четко из­вестны и всегда присутствуют независимо от того, в каком учреждении ребенок получает медицин­скую помощь.

Во-первых те, кто вовлечен в оказание помощи детям, порой считают, что если ребенок не беспо­коится, тс» он и не чувствует боль. Формированию такого отношения способствовали некоторые на­блюдения и исследования, проведенные у новорож­денных. Новорожденные, даже после больших опе­раций, обычно беспокоятся в течение короткого промежутка времени, а затем успокаиваются без всяких лекарств. Микроскопическое изучение анатомических болевых проводящих путей у ново­рожденных показало, что таламокортикальные пу­ти бывают не полностью миелинизированы и пред­ставляют собой рудиментарные образования. У новорожденных обнаружена также более высокая, чем у старших детей, концентрация эндогенных опиоидов в плазме и спинномозговой жидкости (СМЖ).Эти данные привели многих клиници­стов к заключению, что дети, особенно новорож­денные, не имеют нормальной реакции на боль и не требуют серьезного послеоперационного обез­боливания. В настоящее время со всей очевидностью показано, что это не так — новорожденные чувствуют боль. И эти болевые ощущения могут приводить при отсутствии лечения к серьезным по­следствиям. Научные наблюдения за характером крика, выражением лица, движениями, показате­лями деятельности сердечно-сосудистой системы подтверждают наличие отрицательной реакции но­ворожденных на болезненные процедуры, которая аналогична той, что отмечается у взрослых.

Вторая причина боли после операции у детей — недостаточная осведомлен­ность врачей относительно современных представ­лений о своеобразии и сложности фармакокинети­ки у детей. Новорожденные в этом плане суще­ственно отличаются от более старших детей и взрослых. Новорожденные более чувствительны к подавляющему действию наркотиков на дыха­тельную систему. У детей этой возрастной группы, по-видимому, меньше Ми-1 рецепторов, ответствен­ных за анелгезию, и большее количество Ми-2 ре­цепторов, являющихся медиаторами в процессе угнетения дыхания.

Очевидно также, что распределение наркотиков в организме новорожденных, особенно недоношен­ных детей, более широкое, а период полураспада — более длительный. Так, период полураспада фентанила у взрослых — 129 мин, в то время как у но­ворожденных — более 230 мин. Как проявление этих особенностей у новорожденных отмечается повышенный уровень в СМЖ наркотических ве­ществ в течение более длительного промежутка времени. Некоторые исследователи считают, что применение наркотиков у новорожденных должно быть ограничено теми случаями, когда предполага­ется наблюдение в условиях отделения интенсив­ной терапии либо когда планируется проведение ИВЛ в послеоперационном периоде. Различия в фармакокинетике исчезают около 5—6 мес и в дальнейшем характер действия наркотиков у детей такой же, как у взрослых.

Третья проблема, связанная с лечением боли после операции у детей, это трудность оценки самой боли. Многие дети могут реагировать на боль эмо­циональным «отключением», что иногда неверно воспринимается как проявление состояния комфор­та. В ответ на вопрос о характере и степени боли ребенок может дать ложную информацию из-за боязни дальнейших болезненных процедур либо из-за неспособности понять, что от него хотят услышать. Для того, чтобы «перехитрить» ребенка и разрешить эти проблемы, в практику введены несколько схем, позволяющих оценить степень бо­лезненных ощущений и отражающих описание ти­пичного поведения ребенка при этом. Эти схемы применяются с различной долей успеха, поскольку порой трудны для выполнения, требуют времени и рассчитаны на определенную степень понимания пациента.

Четвертая общая проблема в лечении боли после операции у детей — индивидуальные представле­ния медиков о боли у детей. Эти представления исходят порой из убеждения в том, что боль — это естественная реакция на оперативное вмешатель­ство и что в связи с опасностью угнетения дыхания и привыкания к наркотикам следует ограничивать послеоперационное обезболивание.

Если учитывать все эти трудности в лечении ре­бенка, испытывающего боль, то что же все-таки делать клиницисту? Главной опорой п терапии все равно остаются наркотики. Важно лишь сделать правильный выбор из большого арсенала наркоти­ческих веществ и методов их введения.

Стандартом, по которому сверяют и оценивают большинство других видов лечения, остается мор­фин. Чтобы увеличить эффективность применения некоторых фармакологических форм, их важно не только знать, но и понимать механизм действия. Хотя период полураспада морфина о плазме такой же, как и у других наркотиков, продолжительность его действия может быть значительно большей в связи с низкой растворимостью в жире. Попав в СМ Ж, он уходит из нее очень медленно. В ре­зультате действие его и выведение могут быть очень различными и не связанными с уровнем в плазме. Длительную или даже короткую .эффек­тивную анелгезию осуществить морфином трудно. Это один из тех препаратов, который больной, испытывающий дискомфорт, может вводить себе сам с помощью специального устройства. Доза в таком случае составляет от 60 до 200 мкг/кг. Если про­изводится постоянная инфузия, то доза колеблется от 10 до 30 мкг/кг/час.

Очень популярным обезболивающим стал фентанил. Он используется в широком диапазоне от 0,3 до 4 мкг/кг для снятия послеоперационной бо­ли и очень легкой седатации. Фентанил может вво­диться традиционно или путем самовведения боль­ными. У детей клиренс этого наркотика выше, чем у взрослых.

Налбуфин (нубаин) — смешанный наркотиче­ский агонист/антагонист, который, как показал опыт, очень эффективен о педиатрии для после­операционного обезболивания. Мы применили этот препарат в послеоперационном периоде бо­лее, чем в 10 000 случаях в дозе 0,1—0,5 мг/кг и получили хороший результат в 95% случаев. Весьма высокий уровень седатации при использо­вании этого препарата сочетается с очень редким угнетением дыхания. У подростков он, по-видимому, не столь эффективен.

Как было упомянуто, существует много новых методов медикаментозного снятия боли после операции у детей. Один из наиболее популярных в детском возрасте — аналгезия, управляемая пациентом (АУП). Больные в возрасте 6 лет и старше способны вводить ле­карство сами с помощью специального инфузионного устройства. Доказано, что этот способ эффек­тивен и безопасен. Мы его использовали более, чем у 300 пациентов, с прекрасной аналгезией в 99% наблюдений. Частота осложнений чрезвы­чайно низка. Менее, чем у 5% больных, отмечался зуд, и только в одном случае возникло угнетение дыхания.

У взрослых очень эффективное послеоперацион­ное обезболивание достигается путем введения препаратов через эпидуральный катетер. По срав­нению с АУП этот способ обеспечивает более на­дежное снятие боли, но связан со значительным числом осложнений. Эпидуральная анестезия мо­жет быть использована и у детей.

Многие препараты включая наркотики, могут вводиться трансдермально с помощью специальной техники. Хотя фентанил в настоящее время приме­няется не так часто, но он является одним из пре­паратов, использование которого данным способом дает хорошие резутьтаты.

Еще один метод послеоперационного обезболи­вания — проводниковая анестезия, которая может быть специфически индивидуальной, например илиоингвинальная (подвздошнопаховая) или ане­стезия полового члена (пениальная). В то же вре­мя существуют общепринятые способы блокады больших проводящих путей, в частности спиналь­ная и эпидуральная анестезия. При использовании илиоингвинальной или пениальной блокады боль уменьшается в 90% случаев. Эти виды блокад наиболее эффективны у детей в возрасте до 6 мес. Однако дополнительное меди­каментозное обезболивание в этой возрастной группе было необходимо почти у 40% больных.

У детей в возрасте до 6 мес отмечается стабиль­ность деятельности сердечно-сосудистой системы, даже во время высокой энидуральной и спиналь­ной анестезии, что делает лти методы вполне при­емлемыми для интра- и послеоперационного обез­боливания Дозы при каудальной блокаде для низ­кой поясничной и крестцовой локализации — 0,5 мл/кг, для низкого торакального уровня — 1 мл/кг и для среднеторакалышго уровня — 1,25 мл/кг. У взрослых энидуралыю вводимые комбинации местных анестетиков, наркотиков, или адренергических агонистов, подобных клофелину, обеспечивают очень эффективное после­операционное обезболивание.

Таким образом, за исключением новорожден­ных, потребность детей в обезболивании и их ре­акция на наркотики такая же, как у взрослых, а потому в педиатрии следует придавать этой проблеме не меньшее значение. У новорожденных необходимо учитывать особенности фармакокине­тики, обеспечивая безопасное и эффективное обез­боливание и в этой группе больных.