Тромбоз после операции

Тромбоз после операции может протекать без видимых клинических проявлений с относительно высокой частотой у стационарных пациентов.

Для тромбоза после операции и тромбоэмболии характерно небольшое число специфических симптомов, а клиническая диагностика указанных заболеваний часто малочувствительна и недостоверна. Первым проявлением заболевания может стать летальная ТЭЛА. Нераспознанный и нелеченый тромбоз после операции может приводить к осложнениям в виде посттромбофлебитического синдрома и предрасполагает к повторным эпизодам тромбоза. В связи с серьезностью жизнеугрожающих и ослабляющих организм осложнений ТГВ и ТЭЛА хирургическим пациентам настойчиво рекомендуют проводить профилактику тромбоза после операции. Эффективное применение профилактических методов зависит от представлений о специфических клинических факторах риска у конкретных пациентов.

Клинические факторы риска тромбоза после операции

• Возраст больше 40 лет
• Продолжительная иммобилизация/паралич
• ТГВ в анамнезе
• Рак
• Большая операция (на органах таза, брюшной полости)
• Ожирение
• Варикозное расширение вен
• Застойная сердечная недостаточность
• Инфаркт
• Инсульт
• Перлом костей таза, бедра, нижней конечности
• Воспалительные заболевания кишки
• Нефротический синдром
• Прием эстрогенов
• Состояние гиперкоагуляции

Пациентов можно разделить на группы с низким, умеренным, высоким риском тромбоза и ТЭЛА. Низкий риск развития тромбоза после операции у пациентов без наличия в анамнезе паралича, ожирения, приема эстрогенов при условии выполнения им неосложненных небольших вмешательств. Для этой группы характерен риск тромбоза вен голени около 2%, риск тромбоза проксимальных глубоких вен 0,4% и риск летальной тромбоэмболии в отсутствие профилактики 0,002%. Умеренный риск характерен для пациентов старше 40 лет, которым выполняют большие операции, но без продолжительной иммобилизации, сопутствующего паралича, злокачественных образований, ожирения, варикозного расширения вен или приема эстрогенов. В отсутствие профилактики для пациентов данной группы характерен риск тромбоза глубоких вен голени 10-20%, риск проксимальных тромбозов 2-4% и риск летальной тромбоэмболии 0,1-0,4%.

Группа высокого риска: пациенты с многими факторами риска, что приводит к усилению эффекта каждого фактора риска. Наиболее подвержены летальной тромбоэмболии пожилые пациенты с ограничением подвижности после ортопедических операций. Риск тромбоза вен голени в этой группе без профилактики составляет 20-40%, риск проксимального тромбоза 4-8%, а риск летальной тромбоэмболии 0,4-1,0%. Нарушения свертывающей системы повышают риск ТГВ у стационарных пациентов, подвергающихся хирургическим вмешательствам. Предрасположенность пациентов к развитию ТГВ, ТЭЛА создают такие нарушения свертывающей системы, как устойчивость к активированному белку С, дефицит антитромбина III, белков C/S, нарушение активации плазмина и плазминогена, наличие антифосфолипидных антител и волчаночных антикоагулянтов, гепарининдуцированная тромбоцитопения, гипергомоцистеинемия, миелопролиферативные заболевания, дисфибриногенемия и синдром повышенной вязкости крови.

Контроль риска тромбоза после операции

Среди антитромботических препаратов для профилактики ТГВ, при оценке по поглощению меченного фибриногена, наиболее эффективно применение низких доз гепарина и гепаринов низкой массы. Первым препаратом, подтвердившим свою эффективность для профилактики проксимального ТГВ, ТЭЛА в крупном рандомизированном исследовании, стали малые дозы гепарина. Профилактику ТГВ с помощью малых доз гепарина проводят по следующей схеме: гепарин натрия назначают подкожно (5000 ЕД) за 2 ч до операции, продолжают вводить каждые 12 ч после операции пока пациент не будет переведен на амбулаторное лечение или выписан. Применение небольших доз гепарина снижает частоту тромбоза после операции, диагностированного по поглощению фибриногена и подтвержденного флебографически, с 25 до 8%. Совокупность полученных при метаанализе данных показывает, что применение небольших доз гепарина снижает частоту более серьезных исходов проксимального тромбоза после операции, таких как клинически диагностированная ТЭЛА, и летальная ТЭЛА, диагностированная при вскрытии. Данные исследования показывают 50% снижение летальной ТЭЛА при применении малых доз гепарина.

Преимущества и недостатки низкомолекулярных гепаринов в общехирургических стационарах проявились как при многочисленных крупных исследованиях, так и при мета-анализе. Низкомолекулярные гепарины и малые дозы гепарина одинаково эффективны для профилактики ТГВ у общехирургических пациентов. Применение низкомолекулярных гепаринов в дозе более 3500 ЕД в день связано более интенсивным кровотечением. Меньшие дозы низкомолекулярных гепаринов и малые дозы гепарина у пациентов группы умеренного риска равнозначны в отношении профилактики ТГВ и по возникновению геморрагических осложнений. Более высокие дозы низкомолекулярных гепаринов могут быть эффективнее гепарина в группе высокого риска. Преимущества низкомолекулярных гепаринов — назначение раз в день и меньшая тенденция к гепарин-индуцированной тромбоцитопении. Пациентам перед общехирургическими операциями обычно назначают низкомолекулярные гепарины за 2 ч до операции. Если у группы высокого риска приходится применять высокие дозы (>3400 ЕД), препарат назначают за 10 ч до операции, чтобы избежать повышенной кровоточивости при операции. У ортопедических пациентов препарат обычно назначают через сутки после операции из-за опасности кровотечения. Профилактика низкомолекулярными гепаринами не требует контроля свертывающей системы или корректировки дозы. Последние исследования обращают внимание на такие осложнения, когда на фоне профилактики низкомолекулярными гепаринами, в результате регионарной анестезии (спинномозговой или эпидуральной) у пациентов развивается спинномозговая или эпидуральная гематома. Большая часть таких осложнений отмечена у пациентов, которым регионарную анестезию выполняли при проведении ортопедических операций на ногах.

Предложены следующие рекомендации для ведения пациентов, получающих профилактические низкомолекулярные гепарины.

• Следует избегать регионарной анестезии у больных, имеющих в анамнезе патологические кровотечения или принимающих препараты, влияющие на свертывающую систему (например, ацетилсалициловая кислота или нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы тромбоцитов или другие антикоагулянты).
• Не следует вводить иглу ранее 10-12 ч от введения первой дозы низкомолекулярных гепаринов.
• Однократное введение анестетика при спинномозговой анестезии предпочтительнее продолжительной эпидуральной анестезии в плане профилактики тромбоза после операции.
• При выполнении пролонгированной анестезии эпидуральный катетер следует оставить фиксированным на ночь и удалить на следующий день.

Применение периодической пневматической компрессии — механический метод профилактики тромбоза после операции, поскольку его применение не повышает риска геморрагических осложнений. Подобные приспособления обеспечивают ритмичное внешнее сдавление, тем самым уменьшая застой в нижних конечностях и стимулируя эндогенные фибринолитические механизмы. В современных литературных источниках указывают, что пневматическая компрессия подавляет первичные стартовые механизмы коагуляции крови за счет повышения ингибитора тканевого фактора. Прерывистая пневматическая компрессия эффективна для профилактики ТГВ у большинства общехирургических пациентов, у группы высокого риска со злокачественными заболеваниями. При сравнении в различных исследованиях прерывистой пневматической компрессии и малых доз гепарина установлена равная эффективность обоих методов в профилактике тромбоза после операции.

Чулки с градуированной компрессией снижают риск ТГВ, однако нет убедительных данных, подтверждающих уменьшение частоты проксимальных тромбозов и ТЭЛА. Декстран — полисахарид молекулярной массой 40 000 или 70 000 дальтон — менее эффективен для профилактики тромбоза, однако снижает риск ТЭЛА. Применение декстрана не получило широкой популярности из-за его относительно высокой стоимости, необходимости внутривенного введения и редких анафилактических реакций. Более того, декстран противопоказан при почечной недостаточности, ограниченном сердечном резерве. Применение для профилактики ТГВ, ТЭЛА ацетилсалициловой кислоты оказалось неэффективным.

Применение варфарина в фиксированной дозе (1 мг в день) или в дозе, подобранной по удлинению протромбинового времени, оказалось умеренно эффективным для профилактики тромбоза после операции. Метод обременителен в использовании, требует мониторинга и может увеличивать предрасположенность пациентов к геморрагическим осложнениям. Поскольку легкодоступна альтернативная терапия, то причин для применения варфарина у большей части общехирургических пациентов крайне мало. Поскольку крайне высок риск связанных с операцией тромботических осложнений при тотальном эндопротезировании суставов, большинство ортопедов Северной Америки применяют терапию пероральными антикоагулянтами в подобранных дозах. При применении варфарина у группы больных с высоким риском доля тромбоэмболических осложнений составила 3,6% по сравнению с 3,7% на фоне низкомолекулярных гепаринов. Доля «госпитальной» тромбоэмболии у пациентов, получавших низкомолекулярные гепарины, составила 0,7%, а у получавших варфарин — 1,1%. Статистически достоверных различий между частотой геморрагических осложнений и летальной тромбоэмболии у этих пациентов выявлено не было. Выбор между подобранной дозой варфарина или низкомолекулярными гепаринами против тромбоза после операции должен быть индивидуально обоснован для каждого пациента, исходя из риска послеоперационных тромботических осложнений, риска кровотечения и удобства применения.