В течение последних 10 лет весьма распространилось применение лапароскопии при неакушерской патологии во время беременности как с диагностической, так и с терапевтической целью. Примерно 2% женщин на разных стадиях беременности потребуется проведение какого-либо хирургического вмешательства, что выливается в 80000 операций, проводимых ежегодно в США у беременных. Этот факт объясняется тем, что частота неакушерской патологии у женщин детородного возраста во время беременности не снижается. Наиболее распространенными неакушерскими заболеваниями, требующими хирургического вмешательства, считаются аппендицит (4000:12 000; 0,1-0,3%), холецистит (2000:4000; 0,05-0,1%) и тонкокишечная непроходимость.
У беременных, как и у других пациенток, эти заболевания проявляются прогрессирующими болями в животе, тошнотой и рвотой. Однако точная диагностика желудочно-кишечных заболеваний у беременных иногда бывает нелегкой, поскольку достаточно сложно отделить физиологические симптомы, сопровождающие нормальную беременность, от тошноты, рвоты и диффузной боли в животе как симптомов, вызванных патологией. Диагностика также затруднена из-за анатомических изменений, вызванных смещением органов растущей маткой и необходимостью ограничить объем рентгенологических исследований. Как и при других причинах острой боли в животе, задержка в диагностике может привести к повышению летальности и частоты послеоперационных осложнений у матери и плода. И наоборот, неправильный диагноз может подвергнуть плод повышенному риску вследствие осложнений медикаментозной терапии и манипуляций с маткой при диагностической операции. Частота ошибочной диагностики и напрасно проведенных аппендэктомий у беременных достигает 50%. Этим объясняется желание свести к минимуму стресс для матери и плода, связанный с хирургическим вмешательством, и сделать вмешательство настолько малоинвазивным, насколько это возможно. Учитывая такую предпосылку, диагностическая и лечебная лапароскопия — перспективный метод для лечения беременных с абдоминальной патологией, требующей хирургического вмешательства. Опытные хирурги показали, что в случае правильного предоперационного планирования и умелой хирургической техники лапароскопические операции можно безопасно выполнять беременным без повышения риска для матери или плода.
Хотя преимущества лапароскопической хирургии четко установлены у небеременных, точные данные об эффектах лапароскопической хирургии для женщины во время беременности и плода отсутствуют. К преимуществам лапароскопии во время беременности относятся: снижение интенсивности послеоперационной боли, более короткий период выздоровления и более кратковременное действие наркотических препаратов на организм плода. Однако эти преимущества еще предстоит подтвердить данными крупных рандомизированных исследований. Несмотря на это, исследования на животных, а также эпидемиологические исследования не показали различий в исходах у беременных, подвергшихся лапароскопии, в сравнении с другими хирургическими операциями. Например, исходы у пациенток с нормальной внутриматочной беременностью, подвергшихся лапароскопии в связи с подозрениями на внематочную беременность, были такими же, как и у обычных пациенток. На сегодняшний день хирургам, имеющим дело с беременными с абдоминальной патологией, требующей оперативного вмешательства, необходимо быть знакомыми с современными рекомендациями по ведению таких пациенток.
ЭФФЕКТЫ ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
В середине 1990-х гг. было проведено несколько экспериментальных исследований по изучению эффектов пневмоперитонеума при лапароскопии у крупных и мелких животных. По существу, исследования на небеременных особях показали, что у экспериментальных животных инсуффляция СО2 вызывает такой же физиологический ответ, как и у человека. Однако было проведено относительно немного исследований на животных для определения влияния последствий инсуффляции брюшной полости на здоровье и жизнь плода. Большинство исследований у беременных животных показали, что СО2-пневмоперитонеум может вызывать дыхательный ацидоз, несмотря на активную вентиляцию организма матери. Особую значимость имеет исследование, проведенное Luc et al., которое четко показало склонность плода к абсорбции СО2, хотя и не было посвящено проведению хирургических операций у матери. Сообщают об изменениях кровотока и плацентарной перфузии. К сожалению, эти исследования на животных проведены с участием небольшого количества особей и в основном являются описательными.
Хотя данные об изменении маточного кровотока и ацидоза достаточно важны, исследования, изучавшие отдаленные результаты этих изменений, проведены не были. В небольшом исследовании на беременных морских свинках, проведенном нашей группой, были оценены поведенческие эффекты у молодых животных, подвергшихся созданию СО2-пневмоперитонеума. В исследовании авторов пневмоперитонеум во II триместре беременности у морских свинок не повлиял на продолжительность гестации, частоту невынашивания или массу плода. Однако у животных отмечался более высокий уровень локомоторной активности, чем в контрольной группе. Хотя было показано, что постнатальная гиперактивность — чувствительный показатель пренатального инсульта, данные небольшого исследования авторов издания на животных теперь необходимо подтвердить в исследованиях на людях.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АНЕСТЕЗИИ ВО ВРЕМЯ ЛАПАРОСКОПИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Благоприятный результат лапароскопии у беременных зависит в первую очередь от вводного наркоза. В данной ситуации необходимо использовать технику быстрого последовательного введения в общий наркоз, так как наличие беременной матки повышает риск аспирации. Важно соответствующее дозирование опиатов и других лекарственных средств, чтобы избежать передозировки ими плода. Нет единого мнения о связи между техникой анестезии и частотой преждевременных родов. Однако лучшей считается техника общей анестезии из-за токолитического эффекта, который некоторые из галогенных газов оказывают на матку. Однако во время беременности общая анестезия в 7 раз чаще сопровождается проблемами с дыхательными путями, чем регионарная. Исследование на животных, недавно проведенное авторами, показало, что общая анестезия усиливает системную и церебральную оксигенацию.
В отношении действия применяемых лекарственных средств на организм плода нужно отметить, что примерно 60-80% концентрации лекарственного вещества в материнской плазме попадает к плоду посредством плацентарной диффузии. Таким образом, поддержание адекватного уровня анестезии и аналгезии у плода может быть предельно трудным. Для профилактики сердечно-сосудистых осложнений у плода из-за такой вариабельности лекарственной концентрации обязательным считают проведение тщательного фетального мониторинга.
ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛАПАРОСКОПИИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
II триместр беременности — идеальный период для хирургического вмешательства, поскольку органогенез уже завершен, а матка в это время имеет еще относительно небольшие размеры. Однако лапароскопические операции можно безопасно проводить во всех трех триместрах беременности. Во время вводного наркоза беременная находится в полулежачем положении, чтобы избежать обструкции нижней полой вены. Этот прием особенно важен в III триместре, когда матка своей массой может вызвать окклюзию нижней полой вены. Ведут интенсивный мониторинг за материнской гемодинамикой, продолжающийся в течение всего периоперативного периода. В ходе некоторых ранних исследований осуществляли обязательный интраоперационный фетальный мониторинг при выполнении лапароскопических операций у беременных.
Несколько авторов описали использование пункции иглой Вереша в правом верхнем квадранте, латеральнее срединно-ключичной линии Однако при применении этой техники были зафиксированы повреждения матки, ее сосудов или самого плода. Авторы всегда используют открытый метод с установкой троакара Хэссона супраумбиликально. Место установки троакара Хэссона определяется размером матки, и его располагают по средней линии живота над наиболее высокой частью матки. Инсуффляцию брюшной полости проводят до давления 10 мм рт.ст. Если сохраняется стабильность гемодинамики матери и ребенка, давление постепенно повышают до 15 мм рт.ст. Во время инсуффляции и в течение всей операции осуществляют мониторинг уровней рСО, и максимальной концентрации СО2 в конце спокойного вдоха матери.
Манипуляций с маткой во время операции необходимо избегать, а троакары нужно устанавливать таким образом, чтобы матку не приходилось отодвигать с операционного поля. Фактически проведенные исследования показали, что лапароскопический доступ сводит к минимуму манипуляций с маткой по сравнению с открытым доступом и снижает риск преждевременных родов. Если имеют место признаки выраженного ацидоза матери или гемо- динамическая нестабильность плода, газ из брюшной полости немедленно выпускают. Если оба пациента стабилизируются, давление пневмоперитонеума постепенно повышают до предшествующих показателей.
В случаях, когда состояние пациента продолжает ухудшаться или он не переносит повторной инсуффляции, проводят конверсию в открытую операцию.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Благодаря широкой доступности лапароскопической хирургии Европейская ассоциация эндоскопической хирургии и Американское общество гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов опубликовали рекомендации по применению лапароскопии во время беременности.
Рекомендации по применению лапароскопии во время беременности.
- Предоперационная консультация акушера.
- Если возможно, оперативное вмешательство необходимо отложить до II триместра, когда риск для плода наименьший.
- Всегда, когда представляется возможным, необходимо использовать устройства для пневматической компрессии, чтобы избежать венозного застоя в нижних конечностях.
- Необходимо мониторировать фетальный и маточный статусы, а также максимальную концентрацию СО2 в конце спокойного вдоха матери и/или газы артериальной крови.
- Матку необходимо защищать свинцовым фартуком, если нужно провести интраоперационную холангиографию; рентгеноскопию необходимо использовать селективно.
- При беременной матке абдоминальный доступ осуществляют с помощью открытой техники. Для отведения матки от нижней полой вены нужно придать телу положение, вызывающее обвисание матки. Давление пневмоперитонеума должно быть минимальным (до 8-12 мм рт.ст.) и не превышать 15 мм рт.ст.
Хотя беременность и считали противопоказанием к лапароскопии еще несколько лет назад, в настоящее время доказано, что лапароскопические вмешательства — отличная опция для лечения беременных, которым требуется хирургическое вмешательство. Хирурги показали, что эти операции можно выполнять эффективно и безопасно, с небольшим риском или без риска для матери и плода. Особенно четко преимущества лапароскопии перед открытой операцией заметны при лапароскопической холецистэктомии. По мере роста опыта применения лапароскопических операций у беременных показания к ним продолжают расширяться, а техника становится более продвинутой и сложной.