Острый панкреатит

Острый панкреатит — острое воспаление поджелудочной железы.

Причины острого панкреатита

• алкоголизм (прежде всего у молодых мужчин, в 20-40-летнем возрасте, в среднем после 8-10 лет приема алкоголя), частота панкреатита у алкоголиков лежит между 0,9 и 0,95%
• билиарный панкреатит: желчно-каменная болезнь, стеноз Papilla Vateri, прежде всего у женщин на 40-60 году жизни, опухоли в области Papilla Vateri или юкста- или парапапилярные опухоли, дуоденальный дивертукул (застой вследствие нарушения моторики сосочка), Pancreas divisum
• пищевые эксцессы
• травмы и последствия травм, послеоперационно (например, распространенный рак желудка, который должен быть отпрепарирован от поджелудочной железы), ятрогенно (эндоскопически, при ЭРПХ), трансплантационный панкреатит
• нарушения обмена веществ (гиперпаратиреоидизм), нарушения жирового обмена, гемохроматоз, гиперкапьцемия, уремия, беременность
• инфекции (свинка, инфекционный мононуклеоз, вирусный гепатит, вирус коксаки, микоплазменные пневмонии, сальмонеллез, бруцеллез, стафилококки, стрептококки) — прежде всего у взрослых
• системные заболевания: системная красная волчанка, синдром Sjörgen, болезнь Behcet, Panartritis nodosa, ишемия при атеросклерозе, злокачественная гипертония, гипотермия
• медикаменты: азатиоприн, глюкокортикоиды, хлортиазид, фуросемид, сульфонамиды, тетрациклины, эстрогены, вальпороиновая кислота, L-аспарагиназа
• идиопатический (в 10-20% случаев без ясной причины — иммунологический?)

Наиболее частая причина у мужчин алкоголь (40% случаев), у женщин: заболевания желчевыводящих путей (50% случаев).

Патогенез острого панкреатита

Алкогольный острый панкреатит вызывает токсическое разрушение клеток, активацию ферментов уже в клетке, разрушение паренхимы (саморасплавление ткани).

Билиарный острый панкреатит возникает из-за застоя панкреатического секрета в панкреатическом протоке вследствие камней или опухоли, активация панкреатического секрета происходит в самой поджелудочной железе.

Саморасплавление вследствие активации ферментов: трипсин, химотрипсин вызывают отек, некроз и кровотечение, липаза в соединении с желчными кислотами вызывает некроз жировой ткани, эластаза воздействует на сосуды и способствует кровотечению, фосфолипаза А образует лизолецитин из лецитина, что имеет цитотоксическое действие.

Не всегда имеется корреляция между клинической картиной и имеющимися морфологическими изменениями, при легком течении возможно полное восстановление.

Классификация острого панкреатита: (Майнцевская классификация)

• стадия I: отечный панкреатит хорошо поддается консервативной терапии, прогноз хороший, летальность около 0-5%
• стадия II: осложненный панкреатит с ограниченными некрозами, плохо поддается консервативной терапии, начинающаяся шоковая симптоматика, частичная кишечная непроходимость, лейкоцитоз, падение кальция в сыворотке крови
• стадия III: субтотальный или тотальный некроз железы, диффузный геморрагический некроз, шок, прогрессирующее ухудшение состояния, несмотря на интенсивную терапию, летальность 50-90%

Морфологическая классификация (ультразвук или КТ) по Klose

• стадия А: увеличение органа, перипанкреатический эксудат, (Bursa или параренально)
• стадия В: локализованный некроз органа, асцит, абсцессы, кровотечения, некрозные дорожки
• стадия С: как стадия В, но еще субтотальный или тотальный некроз поджелудочной железы

Симптомы

• клиника острого живота
• характер боли: прогрессирующая, в течение нескольких часов доходит до максимума, длится от часов до нескольких дней, редко безболевые формы (в 5-10% случаев)
• локализация боли: в верхней половине при остром панкреатите, отдает в спину, опоясывающая боль
• тошнота, рвота, отсутствие аппетита, повышенная температура, эластичное напряжение живота (резиновый живот), уменьшение кишечных шумов
• метеоризм при частичной кишечной непроходимости, асцит
• общая реакция: сосудистая реакция вследствие потери жидкости, если воспаление распространяется за поджелудочную железу — скопление жидкости на некрозных дорожках (забрюшинное пространство, желудок, тонкий и толстый кишечник), шок, почечная недостаточность, легочная недостаточность, кома
• желтуха при поражении желчных путей

Диагностика

Анамнез (камни, алкоголь) и клиническое обследование: боль в области живота, инициально доскообразный живот, затем «резиновый живот» (в 50% случаев), метеоризм (рефлекторный паралич, прежде всего, в эпигастрии), отек забрюшинного пространства — отечность в боковых отделах живота, возможна пальпация болезненной «опухоли» (геморрагии, псевдокисты). Аускультаторно: уменьшение или отсутствие кишечных шумов.

Симптом Cullen: красно-коричневое или коричневое окрашивание области пупка (отечное пропитывание тканей при тяжелых формах панкреатита).

Симптом Grey-Tumen как Cullen только в боковых отделах живота (плохой прогностический признак).

Точка Boas: болезненная точка в левом реберно-позвоночном углу на уровне 12 грудного позвонка.

Лабораторное обследование: амилаза и липаза повышены (в плазме крови и несколько позже в моче (амилаза), но отсутствует корреляция к выраженности процесса, возможны так же нормальные показатели).

С-реактивный белок: поднимается в зависимости от развития некроза. Кальций отлагается в область некроза, чем ниже кальций, тем больше некроз. Прогнозирующим является также повышение а-1-антитрипсина и понижение а-2-микроглобулина.

Лейкоцитоз со сдвигом влево. При холестазе повышение прямого билирубина.

Глюкоза крови коррелирует с тяжестью некроза (возникновение диабета из-за массивного некроза, так как 10% клеток островков Лангерганса достаточно для регуляции глюкозы).

Критерии Ranson: гипергликемия > 200 mg/dl, лейкоцитоз > 16.000/mm3, гипокальцемия < 2 mmol и индексы течения заболевания такие как, снижение гемотокрита > чем на 10%, щелочной эксцесс > 4 mval и рО2 < 60 mmHg являются прогностически плохими параметрами. Больше трех выше названных параметров, геморрагический асцит и метгемоглобин > 5% в сыворотке крови указывают на некротический панкреатит.

УЗИ: величина (диффузное увеличение), инфильтрация, реакция окружающих тканей (нечеткие границы панкреатического ложа, асцит, плеврит), желчные протоки, камень в области Papilla Vateri (билиарный панкреатит), псевдокисты, некрозы. Сонография хороша для контроля течения заболевания.

Рентген: обзорный снимок брюшной полости при остром панкреатите в положении на левом боку показывает отложение кальция в поджелудочной железе, тени камней в желчных путях, признаки паралитической кишечной непроходимости. Обзорный снимок грудной полости: ателектазы, плеврит слева, осложненная базальная пневмония КТ- брюшной полости: отек, увеличение поджелудочной железы, отложение солей кальция, как признак рецидивирования воспалительного процесса. Введение контрастного вещества (ангио-КТ) — какие органы или части органов кровоснабжаются ? Некрозы, кисты, состояние забрюшинного пространства?

ЭРПХГ: если имеется камень (холестаз в лабораторных показателях, УЗИ), то нужна папиллотомия. Применение ЭРПХГ при других формах панкреатита является спорным (вследствие возможности ятрогенного панкреатита).

Дифференциальная диагностика острого панкреатита:

• пенетрирующая, перфорирующая язва, аппендицит, кишечная непроходимость. Volvulus (заворот кишечника)
• острый холецистит, желчная колика, почечная колика, застой при раке поджелудочной железы
• мезентериальный инфаркт, инфаркт селезенки, расслаивающаяся аневризма брюшной аорты
• эмболия легких, инфаркт миокарда, особенно задней стенки (острый панкреатит может вызывать изменения в ЭКГ [отрицательный Т])
• непанкреатогенное повышение амилазы: гепатит после операций на брюшной полости, внематочная беременность, почечная недостаточность, микроамилаземия

Лечение

Консервативное лечение острого панкреатита

Острый отечный панкреатит — максимальная консервативная терапия в отделении интенсивной терапии, абсолютный голод (выключение панкреатической стимуляции), парентеральное питание, желудочный зонд для отсасывания желудочного содержимого и Н2 блокаторы (Ranitidin, Zantic), для того, чтобы желудочный сок не стимулировал секрецию поджелудочной железы.

Восполнение жидкости (около 4 литров в день для улучшения кровоснабжения непораженной ткани в зависимости от артериального, центрально-венозного давления, температуры).

Восполнение электролитов (К, Ca, Na, Cl) соответственно потребности Анальгезия: при умеренных болях Pethidin (Dolantin), при сильных болях: Procain 2 гр./день и дополнительно Pethidin (Dolantin) 50 мг внутривенно, 50-100 мг подкожно или внутримышечно каждые 3-4 часа (опиаты нельзя, так как они ведут к повышению давления в протоках вследствие спазма сфинктера).

Профилактика инфекции с помощью антибиотиков при повышении температуры, в некоторых клиниках антибиотико-профилактика проводится в качестве регулярного мероприятия Гемодиализ или плазмаферез: для удаления токсических медиаторов при развитии недостаточности нескольких органов. Инсулин показан при гипергликемии > 250 mg/dl. При переходе к нормальному питанию — дача панкреатических ферментов. Дополнительные медикаменты: Calcitonin, Somatostatin, блокаторы карбонангидразы, глюкагон для снижения гормональной секреции, Aprotinin, Trasylol, все эти медикаменты снижают в достаточной степени тяжесть течения и летальность.

При билиарном панкреатите при желчно-каменной болезни: ЭРПХГ и эндоскопическая папиллотомия (ЕРТ) с удалением камней.

При панкреатических псевдокистах: 50% исчезает самостоятельно в течение 6 месяцев. При величине > 10 см самостоятельное исчезновение нереально, нужны повторные пункции под контролем ультразвука или оперативное дренирование (цистоеюностомия). Показания к операции: персистирующие кисты > 5-8 см после 6 недель (при этой величине в 50% случаев возникают осложнения). Проводится операция наложения панкреатической фистулы наружу в остром случае — марсупиализация (например, с помощью пункции под контролем КТ или УЗИ или подшивания стенки кисты к брюшной стенке). Лучше внутреннее дренирование с помощью фистулы к тонкому кишечнику – цистоеюностомия. Кисты при остром панкреатите надо отличать от истинных кист: муковисцидоз, эхинококк, поликистоз поджелудочной железы (врожденный), муцинозная цистоаденома (потенциально злокачественна).

При абсцессе поджелудочной железы или суперинфекции псевдокист — пункции под контролем УЗИ и определение возбудителя для направленной антибиотикотерапии.

Оперативное лечение острого панкреатита

Показание для оперативного лечения — острый некрозный панкреатит с распространением на соседние органы («резиновый живот», перитонит), абсцедирование некрозов, обширные некрозы, сепсис, образование асцита вследствие попадания секрета в брюшную полость при некрозе протоков или если состояние пациента в течение первых 2-3 дней ухудшается, а также при подозрении на злокачественный процесс.

Оперативный доступ: верхняя поперечная лапаротомия, вскрытие Bursa omentalis и некроэктомия, повторные промывания (промывной отсасывающий дренаж до 12 литров в день) панкреатического ложа через дренаж, релапаротомии с помощью замка в виде молнии (временное закрытие брюшной полости).

При необходимости частичная резекция поджелудочной железы при распространенных некрозах (высокая летальность).

Лечение острого панкреатита в фазе восстановления: парентеральное питание в течение 1-й недели; затем чай, сухари. При отсутствии жалоб: слизистое питание, сокращение инфузионной терапии. Питание с 8-9-го дня: картофельное пюре, молоко, лапша, нежирный кефир, прекращение инфузионной терапии. Питание с 10-14-го дня: дополнительно мясо. 4-8 недель избегать приема трудно перевариваемой пищи с повышенным содержанием жира, жареное, капусты, острых приправ. Отказ от приема алкоголя при отечном панкреатите минимум на 6 месяцев, при некрозной форме на всю жизнь.

Оральная дача ферментов: для быстрого редуцирования пищи в острую фазу и при начале энтерального питания. После 8 недель ферментные препараты показаны только в случае нарушения процессов всасывания (снижение химотрипсина в стуле, стеаторея, патологический панкреолаурил-тест).

Прогноз при остром панкреатите

Отечная форма: чаще полное выздоровление (летальность максимально 5%), после некрозэктомии с программированным лаважем Bursa omentalis (летальность 10%), общая летальность около 10-15%. При геморрагическо-некротизирующей форме (степень III) смертность 25-50%.

Осложнения острого панкреатита

• некроз поджелудочной железы (острый некротический панкреатит) с плохим прогнозом, забрюшинный некроз жировой клетчатки
• псевдокисты образуются в области рубцов (инфекционных, травматических или как следствие острого или хронического панкреатита (достигают до 10 см)
• кровотечение, сдавление селезеночных вен, холедоха, аррозия A. gastroduodenalis, смещение желудка, 12-перстной кишки, толстого кишечника, образование фистул с соседними органами, перфорации, кровотечения, инфицирование, блокада оттока лимфы, асцит, плеврит
• желудочно-кишечное кровотечение при аррозии сосудов, тромбоз селезеночных вен
• шок с почечной недостаточностью, острая респираторная недостаточность, коагулопатия потребления, частичная кишечная непроходимость, острая недостаточность нескольких органов
• образование абсцессов, секвестрация, сепсис
• переход в хронический панкреатит

Профилактика панкреатита: отказ от алкоголя, лечение основного заболевания