Патологическое ожирение (иногда называемое клинически тяжелым ожирением или ожирением III класса) определяют у пациентов с индексом массы тела (ИМТ) более 40 кг/м2.
Сопутствующие заболевания, которыми страдают пациенты с патологическим ожирением, хорошо известны. Важно понимать, что течение этих сопутствующих заболеваний можно облегчить с помощью бариатрической хирургии. Метаболический синдром (сахарный диабет II типа, гиперлипидемия и артериальная гипертензия) крайне чувствителен к потере массы тела. Данные фрэмингемского исследования показывают, что даже небольшое снижение массы тела — на 10% приводит к снижению риска развития заболеваний сердца . Наиболее поразительный эффект бариатрической хирургии представлен в сообщении Порис с сотрудниками, продемонстрировавших, что у 83% больных, страдавших сахарным диабетом II типа и подвергнутых наложению обходного желудочного анастомоза, было достигнуто излечение . В своем исследовании они показали поразительный результат — излечение в 96% случаев в последующие 14 лет. В другом исследовании было показано, что смертность при терапевтическом лечении сахарного диабета II типа превышает в 3 раза таковую в группе пациентов, подвергшихся хирургическому лечению . Также в литературных источниках существуют многочисленные доказательства излечения во многих случаях от синдрома ночного апноэ , повышенного артериального давления, дислипидемии , проблем с суставами и гипертрофической кардиомиопатии . Решающее значение имеет тот факт, что смертность имеет прямую зависимость от массы тела, а ожирение само по себе — фактор риска дополнительно к сопутствующей заболеваемости. К тому же существуют доказательства того, что повышенный риск смерти при патологическом ожирении возвращается к нормальному уровню риска после успешного хирургического снижения массы тела.
Кто подлежит операции и кто не подлежит
Международная ассоциация хирургии ожирения разработала строгие критерии пригодности для проведения хирургического лечения ожирения. Процесс консультаций, предшествующих оперативному вмешательству, должен исчерпывающе ответить на все вопросы и опираться на литературные источники. Также многие используют интернетсайты, чтобы предоставлять ценную информацию, но некоторые терапевты или хирурги предпочитают общаться с пациентами лично. Пациент должен понять, что только операция его не излечит — одновременно потребуется диета. Он должен также согласиться на то, что после операции и в течение всей жизни будет выполнять требования диетолога, так как полностью осознает все диетические аспекты лечения. Существуют разногласия относительно ценности обязательного осмотра психиатром всех пациентов, подвергаемых хирургическому лечению. Опыт автора показывает, что специализированная психологическая помощь нужна только тем, у кого, по мнению всех специалистов, осуществляющих лечение, есть преморбидные психологические проблемы, например явное психотическое состояние.
Риск операции при ожирении
Один из самых сложных вопросов — оценка анестезиологического риска у больных патологическим ожирением с серьезными сопутствующими заболеваниями. В общих чертах у пациента с реально высоким риском сложно соотнести истинный риск интраоперационной смерти и терапевтическую пользу от оперативного вмешательства. В любом случае обычно решение принимают индивидуально. Будем надеяться, что дополнительные исследования позволят разрешить этот сложный вопрос.
Польза операции при ожирении
Другой проблемный вопрос — способность определить, насколько полезным окажется для пациента оперативное вмешательство. Хотя большая часть пациентов приходит к хирургам после многих лет неудачного терапевтического лечения, они должны реально представлять, что хирургия может им предложить, понимать, что это не косметическая процедура, а вмешательство, цель которого — продлить жизнь путем снижения риска преждевременной смерти, которой они подвержены. Предполагают, что снижение чрезмерной массы тела всегда можно экстраполировать на улучшение выживаемости, видимо, это действительно так, но, тем не менее, нужны дополнительные доказательства. Хирургическое лечение оправданно в отношение пациентов с ИМТ, составляющим 35-39 кг/м2, которые действительно страдают патологическим ожирением, при условии, что течение имеющихся у них сопутствующих заболеваний, несомненно, будет облегчено снижением массы тела (см. блок 18-2). Необходима дополнительная оценка состояния для ответа на вопрос, оправданно ли оперативное лечение у пациентов с ИМТ менее 35 кг/м2 с серьезными сопутствующими заболеваниями, которые можно лечить снижением массы тела.
Около 80% пациентов, обращающихся за хирургической помощью, — женщины. Рассматривать вопрос о хирургическом вмешательстве у них можно только при условии, что в течение 2 лет у них не наступит беременность, так как быстрое снижение массы тела может принести вред плоду. При наступлении беременности у пациентки после проведения бариатрического вмешательства хирургу следует иметь тесную связь с акушером, который часто может не знать о возникающих из-за этого сложностях с питанием.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.