Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжей пищеводного отверстия диафрагмы называется пе­ремещение органов брюшной полости в грудную полость через расши­ренное пищеводное отверстие диафрагмы.

Историческая справка. Грыжу пищеводного отвер­стия диафрагмы впервые описали в 1769 г.

Распространенность. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы встречаются у 5 — 18 % больных, обследованных рентгенологически и фиброгастроскопически в связи с заболева­ниями желудочно-кишечного тракта. Они диагностируются пре­имущественно у лиц старше 50 лет и в 10 раз чаще наблюдаются у женщин. В 5 — 18 % случаев грыжи пищеводного отверстия диафрагмы сочетаются с желчнокаменной болезнью, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикулезом толстого кишечника.

Этиология и патогенез. Формирование приобре­тенных грыж пищеводного отверстия диафрагмы связано с расширением пищеводного отверстия диафрагмы и нарушением фиксации кардии, Это происходит:

1)         за счет повышения внутрибрюшного давления при кашле, асците, ожирении, беременности и т. д. (пульсионный механизм);

2)            вследствие сокращения продольной мускулатуры пищевода из-за вагальных рефлексов при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, остром холецистите, панкреатите (тракционный механизм) или их сочетаний, Грыжеобразованию способствуют врожденные или возрастные изменения в строе­нии структур, образующих пищеводное отверстие диафрагмы, и в связочном аппарате (пищеводно-диафрагмальной мембране, желудочно-печеночной и желудочно-диафрагмальной связках).

В результате действия указанных факторов при скользящих грыжах кардия перемещается выше диафрагмы, что сопровожда­ется укорочением абдоминального отдела пищевода, выпрямлением угла Гиса, нарушением функции нижнего пищеводного сфинктера с последующим развитием желудочно-пищеводного рефлюкса и рефлюкс-эзофагита. Одновременно возникающие при пептическом эзофагите спастические сокращения пищевода, а также его рубцовое укорочение приводят к дальнейшему уве­личению грыжи и ее фиксации.

Врожденный пищевод относится к аномалиям развития и возникает вследствие задержки опускания желудка в брюшную полость. В таких случаях находящийся в грудной полости желу­док или его часть лишены брюшинного покрова, кровоснабжаются по сосудам, отходящим непосредственно от аорты. Приоб­ретенный короткий пищевод обусловлен тяжелым пептическим эзофагитом.

При параэзофагеальных грыжах пищеводно-желудочное соединение находится над диафрагмой, т. е. кардия не изменяет своего положения. Переместившиеся через пищеводное отвер­стие диафрагмы в грудную полость органы со всех сторон по­крыты брюшиной (имеют грыжевой мешок). Они располагаются рядом с пищеводом или отделены от его фиброзно-мышечными волокнами.

Классификация. Грыжи пищеводного отверстия диа­фрагмы подразделяются:

А. По происхождению: врожденные и приобретенные.

Б. С учетом выпавшего органа: пищеводная; кардиальная; кардиофундальная; субтотальная же­лудочная; тотальная желудочная; приобретенный короткий пищевод; врожденный короткий пищевод; фундальная; гастральная; ки­шечная; сальниковая.

I. Скользящие (встречаются в 90 — 95 % случаев грыж пище­водного отверстия диафрагмы): пищеводные, кардиальные, кардиофундальные, гигантские (субтотальные и тотальные желу­дочные). К скользящим грыжам относится и короткий пище­вод:

1)    приобретенный короткий пищевод (первая степень — кардия расположена над диафрагмой на уровне 4 см, вторая степень — выше 4 см);

2)        врожденный короткий пищевод (грудной желудок). Скользящие грыжи могут быть фиксированными и нефикси­рованными (встречаются у 5 — 8 % больных со скользящими грыжами).

II. Параэзофагеальные: фундальные, антральные, кишечные, сальниковые.

Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафграмы. Проявления грыж пищеводно­го отверстия диафрагмы разнообразны: от бессимптомного тече­ния до выраженных симптомов недостаточности пищеводно-желудочного перехода и смещения органов из брюшной полости в грудную.

В типичных случаях скользящих грыж симптомы заболева­ния обусловлены существованием желудочно-пищеводного рефлюкса и рефлюкс-эзофагита. Пациентов беспокоят боль, регургитация, изжога, отрыжка, дисфагия, анемия. Боль локализуется в области мечевидного отростка, в эпигастрии или за грудиной и иррадиирует в межлопаточную область, в левую половину груд­ной клетки, в левое плечо, а также руку. Болевой синдром харак­теризуется разной интенсивностью. Он усиливается при наклоне туловища вперед (симптом шнурования ботинка), в горизонтальном положении после повышения внутрибрюшного давле­ния. Изжога и отрыжка сопутствуют боли. Дисфагия в начале за­болевания периодическая, а при развитии рубцовой стриктуры — постоянная. Одновременно с дисфагией у 10 — 20 % больных от­мечается афагия. Иногда она длится несколько часов. Развитие анемии связано с длительным существованием незначительного кровотечения из эрозий и язв пищевода.

При параэзофагеальных грыжах ведущим признаком заболе­вания являются симптомы, связанные со сдавлением переме­щенных органов и органов, прилежащих к грыже. Наиболее час­то отмечаются жалобы, со стороны органов желудочно-кишечного тракта (боль в эпигастрии после еды, дисфагия, от­рыжка), сердца и легких (боль в области сердца, замедление или учащение пульса, падение АД, экстрасистолия, одышка).

Осложнения. Течение скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы наиболее часто осложняется кровотечени­ем, скрыто протекающим или сопровождающимся тяжелой кли­нической симптоматикой. Реже образуются пептические язвы пищевода (3 — 7 % всех случаев скользящих грыж), рубцовая стриктура пищевода (6 — 20 %), язва грыжевой части желудка (3 — 4 %), отмечается развитие цилиндрического эпителия в дистальном отделе пищевода (пищевод Бэррета, 3 — 6 %), инвагинация пищевода в желудок (0,5 — 1 %). У 40 — 60 % больных возможно попадание желудочного содержимого во время сна в дыхатель­ные пути, что приводит к возникновению бронхитов, пневмоний, абсцессов легких. Наиболее типичным осложнением параэзофагеальных грыж является ущемление с развитием острой или хронической непроходимости ущемленных органов.

Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Для установления диагноза грыж пище­водного отверстия диафрагмы используются рентгенологическое исследование пищевода и желудка, эзофагогастродуоденоскопия, эзофагометрия, внутрипищеводная рН-метрия, информа­тивные УЗИ грудной клетки и КТ. Основным методом диагно­стики грыж пищеводного отверстия диафрагмы является рентге­нологическое исследование при тугом заполнении желудка в вертикальном и горизонтальном положениях, в поло­жении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола).

Диагноз параэзофагеальной грыжи может быть поставлен на основании данных обзорной рентгеноскопии грудной клетки по наличию округлого просветления и горизонтального уровня жидкости на фоне тени сердца> особенно в боковой проекции. При рентгенологическом контрастном исследовании пищевода и желудка находят обычное расположение кардии, но смещение выше диафрагмы отделов желудка или органов брюшной полости. У больных с наиболее часто встречающейся фундальной параэзофагеальной грыжей, кроме того, отмечаются; 1) расширение пищевода в нижнем отделе с дугообразным от­теснением вправо; 2) острый пищеводно-желудочный угол; 3) смещение свода и верхней трети желудка в заднее средосте­ние; 4) деформация желудка по каскадному типу.

Эндоскопическими симптомами скользящих грыж пищевод­ного отверстия диафрагмы являются: 1) расположение пищеводно-желудочного соединения выше диафрагмы; 2) недостаточ­ность замыкательного аппарата кардии; 3) заброс желудочного содержимого в пищевод; 4) рефлюкс-эзофагит; 5) рубцовое су­жение пищевода.

Для параэзофагеальной грыжи типично изменение хода и диаметра пищевода, формы и расположения желудка. Эзофагометрически у больных со скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы находят смещения зоны повышенного давления проксимальнее диафрагмы, а при внутрипищеводной рН-метрии — сдвиг рН-среды в кислую сторону (до 4 и ниже).

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафграмы. Больным с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы назначается дифференцированное лечение. Неосложненные скользящие грыжи небольших размеров подлежат консервативному лечению. Больным рекомендуется прием пищи небольшими порциями по 4 — 6 раз в день. Противопоказано вы­полнение работ, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления. Проводится лечение заболеваний, способствую­щих усугублению пищеводно-желудочного рефлюкса. В случае эзофагита назначается соответствующее медикаментозное лечение.

Хирургическое вмешательство у лиц со скользящими грыжа­ми выполняется при: 1) больших грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, не поддающихся консервативному лечению; 2) гры­жах, осложненных пептическим эзофагитом с явлениями стено­за; 3) выраженной дисфагии или регургитации, кровотечении и легочных осложнениях. Наиболее часто применяются операции Ниссена, Хилла, Белей в авторском варианте или с модифика­циями.

Сущность операции Ниссена (эзофагофундопликация по Ниссену) состоит в выполнении лапаротомии, рассечении треугольной связки печени и верхней половины малого сальника; окуты­вании абдоминального отдела пищевода дном желудка за счет наложения серозно-мышечных швов на его заднюю и переднюю стенки; с захватом в линию шва мышечной оболочки передней стенки пищевода; фиксации желудка к диафрагме вокруг пище­водного отверстия несколькими швами или фиксации желудка к брюшной стенке за малую кривизну (скользящие грыжи) или большую кривизну (параэзофагеальные грыжи (операция Ниссена-Розетти). Операция Ниссена обычно дополняется пилоропластикой по Гейнеке — Микуличу для профилактики пилороспазма, обусловленного возможной травмой во время операции блуждающих нервов, а также сшиванием ножек диафрагмы (круроррафия). Фундопликация может быть выполнена и с по­мощью эндоскопической техники.

Операция Хилла включает лапаротомию, низведение пищево­да в брюшную полость; выделение пищеводного отверстия диа­фрагмы, предаортальной фасции и дугообразной связки; отведе­ние желудка кпереди с последующим наложением: 1) 2-образных (двух-трех узловых) швов на ножки диафрагмы; 2) П-образных швов, захватывающих оба листа малого сальника, пищеводно-диафрагмальную связку, серозно-мышечный слой желуд­ка и предаортальную фасцию; 3) двух-трех узловых швов между дном желудка и пищеводом для восстановления угла Гиса.

Операция Белей предполагает выполнение заднебоковой ле­восторонней торакотомии по VII — VIII межреберьям; мобилиза­цию пищевода и рассечение пищеводно-диафрагмальной связки с подшиванием дна желудка вокруг передних 2/3 пищевода, а за­тем фиксацию пищевода и желудка к диафрагме.

При врожденном коротком пищеводе, не сопровождающемся вторичным пептическим стенозом, выполняются операции, на­правленные на создание антирефлюксного механизма (чаще все­го операция Ниссена). У лиц с коротким пищеводом, осложнив­шимся рубцовой стриктурой, допустимо использование одного из методов его бужирования или пластической операции.

Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафраг­мы из-за опасности ущемления подлежат оперативному лече­нию. Сущность выполняемых операций заключается в низведе­нии смещенных органов в брюшную полость и ушивании гры­жевых ворот. При больших грыжах дополнительно производитя эзофагофундопликация.