Грыжа диафрагмального отверстия

Известны два типа грыжи диафрагмаль­ного отверстия:

• скользящая грыжа диафрагмаль­ного отверстия, при которой абдоминальный сегмент пищево­да и части желудка смещены краниально через пищеводное отверстие;
• параэзофагеальная грыжа диафрагмаль­ного отвер­стия, при которой абдоминальный сегмент пи­щевода и каудальный сфинктер пищевода оста­ются в фиксированном положении, но часть желудка выпячивается в средостение и локали­зуется рядом с грудным отделом пищевода.

Скользящая грыжа диафрагмаль­ного отверстия — наи­более распространенный тип грыжи; может встречаться как врожденная, так и приобретен­ная форма. Грыжа возникает вследствие неполного закрытия диафраг­мы на раннем этапе эмбрионального развития. По­явление признаков у больных начинается вскоре после завершения подсосного периода.

Приобретенная грыжа диафрагмаль­ного отверстия мо­жет развиваться у больных любого возраста. Па­тогенез приобретенной грыжи пищеводного отверстия выяснен не до конца, но, возможно, нарушение являет­ся результатом повышения внутрибрюшного давления при хронической рвоте или постоянного нарастания отрицательного внутригрудного давления у больных с периодической обструкцией дыхательных путей, на­пример вследствие паралича гортани.

Диагностика грыжи

Клинические признаки. Регургитация, рвота и гипер­саливация — самые основные клинические симптомы при врожденной грыже диафрагмаль­ного отверстия. Ре­гургитация и гиперсаливация возникают вследствие химического влияния желудочного сока (например, Н⁺ и пепсинов) на слизистую оболочку пищевода, в то время как рвота может происходить из-за обструктивного воздействия, оказываемого грыжей. Также при выраженной грыже или аспирационной пневмонии возможно появление одышки и кашля. В ходе физи­кального осмотра каких-либо значительных измене­ний выявить не удается, кроме дегидратации, хрипов в легких или стридорозного дыхания и снижения массы тела. У больных с приобретенной грыжей клинические симптомы обычно схожи с признаками врожденной грыжи, но они менее выражены. У таких больных можно слышать стридорозный вдох в результате паралича гортани.

Диагностическая визуализация. В результате об­зорного рентгенографического исследования можно выявить наполненное газом мягкотканное затемнение, расположенное каудо-дорсально в грудной клетке, что подтверждает диагноз грыжа отверстия диафрагмы. У больных также возможно вы­явление дилатации пищевода и консолидации альве­ол, указывающих на аспирационную пневмонию. С помощью контрастных исследований с барием можно подтвердить диагноз и установить расширение пище­вода и его гипокинезию. В том случае, если есть подо­зрение на присутствие грыжевого выпячивания пищеводного отверстия, которую не удалось подтвердить с помощью обзорного рентгенографического исследования, необходимо про­вести видеофлюороскопию для выявления возможной интермиттирующей грыжи. Результатами эндоскопи­ческого исследования, подтверждающими диагноз, яв­ляются краниальное смещение каудального сфинктера пищевода и наличие большого отверстия пищевода. Поскольку у молодых больных с врожденной грыжей дилатация пищевода может быть различной степени, есть вероятность поставить ошибочный диагноз врожденного идиопатического ме­гаэзофагуса, если грыжевое образование пищеводного отверстия диа­фрагмы не настолько очевидна. Поэтому при обнаруже­нии дилатации пищевода у молодых больных, предрасположенных к заболеванию, у врача должны возникнуть подозрения в отношении присутствия грыжи диафрагмы. Желудочно-пищеводный рефлюкс, желудочно­-пищеводная инвагинация, наддиафрагмальный дивер­тикул и диафрагмальная грыжа являются основными дифференциальными диагнозами при подозрении на грыжевое образование.

Лечение грыжи диафрагмаль­ного отверстия

При скользящей грыже пищеводного отверстия не всегда будут наблюдаться клинические признаки за­болевания, особенно если это приобретенная форма заболевания. После появления клинических симпто­мов нарушения вначале рекомендуется применить медикаментозное лечение. Медикаментозная терапия, сходная с лечением желудочно-пищеводного рефлюк­са, должна быть направлена на подавление секреции кислоты желудочного сока (например, назначение антагонистов Н₂-рецепторов, ингибиторов Н⁺, К⁺ АТ- Фазы), восстановление состояния слизистой оболоч­ки пищевода (например, с помощью сукральфата) и повышение тонуса каудального сфинктера пищевода (например, с помощью метоклопрамида или эритро­мицина). Многие приобретенные скользящие грыжи корректируются консерва­тивной терапией, хотя следует рассмотреть возмож­ность хирургического вмешательства на гортани (на­пример, частичной ларингоэктомии или латерализации голосовых складок) в том случае, если паралич гортани является патогенетическим фактором развития грыжи. Врожденные грыжи пищеводного отверстия часто тре­буют хирургической коррекции. Для восстановления нормальной анатомии отверстия обыч­но бывает достаточно проведения аппозиции ножки диафрагмы, эзофагопексии и гастропексии. Следует рассмотреть возможность размещения гастростомической трубки для энтерального кормления больным с сопутствующим выраженным эзофагитом или изъяз­влением. Возможно проведение фундопликации, хотя обычно в этом нет необходимости.

Прогноз

Прогноз при хирургической коррекции в целом благоприятный. Клинические признаки после восстановления нормальной анатомии у больных проявляются в незначительной степени или отсут­ствуют вовсе.