Эндопротезирование желчных протоков

Лечение злокачествен­ных обструкций желчевыводящей сис­темы на разных ее уровнях, ведущих к прогрессирующей желтухе, — чрезвы­чайно актуальная проблема современ­ной хирургии. Распространенность злокачественного процесса, пожилой возраст больных, наличие желтухи и холангита делают этих пациентов хи­рургически неоперабельными. Только небольшая (до 10%) часть больных подвергается радикальным операциям (резекциям) и совсем немного больных переживают 5 лет после вмешательств, а паллиативные хирургические опера­ции, к сожалению, являются методом выбора, но ни ближайшие, ни отдален­ные результаты не могут удовлетво­рить хирургов. В связи с этим привле­кают внимание разрабатываемые в после­днее время методы малоинвазивной хирур­гии и восстановления естественного желчеотведения с помощью ретроградного чреспапиллярного и антеградного чреспеченочного эндопротезирования.

Показания к эндопротезированию желчных протоков

• обструкции опухолями желче­выводящей системы (Фатерова соска, протоков на разных уровнях),
• сдавление и прорастание желч­ных протоков опухолями окружающих органов (поджелудочной железы, пече­ни), метастазами,
• доброкачественные протяжен­ные стриктуры;
• холедохолитиаз (редкий, но возмож­ный вариант при невозможности ЭПСТ)

Оборудование. Для эндопротези­рования желчных протоков наиболее широко и уже длительное время ис­пользуются пластиковые стенты фир­мы “Wilson-Cook”, США (рис. 28), имеющие различную форму, длину и диаметр; стенты предлагают и фирмы «Olympus», Япония, и «Gip», Германия. Их диаметр колеблется в пределах 1,2-4,0 мм, а длина — 5-15 см.

В комплект для постановки стента входят проводник и толкатель. Появ­ление проводников из нитинола облег­чает проведение операции, так как они не деформируются и служат для мно­гократного применения. В последние годы налажен выпуск саморасширяющихся металлических сетчатых стен­тов «Wallstent» (Medinvent, Lausanne, Switzerland), «Sirecker stent» (Meditech, Watertown, MA, USA); «Gianturco Z-stent” (Wilson-Cook), имеющих различную сложную конструкцию. В комплект оборудования входят проводник длиной 4 м, стент и удерживающее и устанавливающее ус­тройство Длина стентов в нерабочем состоянии до 15 см, а диаметр — до 5 мм, при расширении диаметр достигает 8- 10 мм, а длина укорачивается Надеж­ность и эффективность металлических стентов привлекли к себе внимание ученых всего мира, и это направление малоинвазивной хирургии стало интенсивно развиваться.

Техника эндопротезирования желчных протоков

Выбор доступа для эндопротезирования (анте-, ретроградный) определяется уровнем обструкции по классифика­ции H.Bismuth е.а. (1988). В тех случа­ях, когда опухоли распространяются выше бифуркации долевых протоков, предпочтительнее чреспеченочный до­ступ и возникает необходимость в по­становке 2-3 и более стентов. При опу­холях бифуркации печеночных прото­ков и нижележащих отделов гепатикохоледоха предпочтителен ретроград­ный доступ.

Техника эндопротезирования пластико­выми стентами при дистальных окк­люзиях достаточно проста. После проведения ЭРХГ и при необхо­димости ЭПСТ (парциальной) избира­ются вид стента, его диаметр и длина. Проводник после ЭРХГ не извлекается и по нему вводится комплекс протез-толкатель. Протез не должен быть слишком длинным, а выступать в киш­ку из папиллы на 1-1,5 см. Для адекват­ного оттока желчи, в зависимости от характера обструкции, возникает необ­ходимость ставить несколько тонких протезов. Выпадению протеза в кишку и перемещению в протоки ме­шают своеобразные ограничители.

Описана комбинированная техни­ка установления протеза: если ретроградный способ оказы­вается безуспешным, проводник с бал­лоном проводится чрескожно, чреспеченочно, конец его выводится в кишку и извлекается через рот, на него наде­вается стент и устанавливается ретрог­радно в область окклюзии. Техника ус­тановления металлического стента сложна и нередко сопровождается дилятацией области обструкции, требует большой бригады.

Результаты эндопротезирования желчных протоков

Ближайшие результа­ты операций эндопротезирования желчных протоков обнадеживают — вос­становление пассажа желчи приводит к ликвидации желтухи и холангита. Для лечения последнего можно комби­нировать применение стентирование желчных протоков и НБД. Рез­кое снижение и даже отсутствие госпи­тальной летальности — безусловный ус­пех новой методики.

Неудачи и осложнения эндопротезирования желчных протоков

К неуда­чам ближайшего послеоперационного периода следует отнести миграцию пластиковых стентов в кишку, окклю­зию их кровью и замазкообразной жел­чью, развитие желтухи и холангита. Большой просвет металлического стента также не может, к сожале­нию, предотвратить его быструю окклюзию, частота которой дости­гает 15-45%. Для восстановления проходимости стента используют­ся его промывание, установка НБД. Недостатком «Wallstenta» яв­ляется невозможность его извлечения. Частота различных осложне­ний достигает 4-6%, а летальность — 2-3%.

Основной неудачей протезирования пластико­выми и металлическими стентами в от­даленном периоде являются их окклю­зия желчной взвесью, образовавшими­ся камнями, прорастающей опухолью, развитие желтухи и холангита (18-25%).

Время эффективной работы плас­тиковых протезов диаметром до 3,7 мм составляет 90 дней, а металлических сетчатых -145 — 190 дней.

Анализ отдаленных результатов свидетельствует о перспективности стентирования желчных протоков, причем лучшие результаты дают металлические стенты. В сроки до 6 месяцев нарушение функции пласти­ковых протезов отмечается у 50% па­циентов, а металлических — у 18%. Ак­тивный контроль, замена пластиковых дренажей через 2-3 месяца, смена плас­тиковых на металлические стенты, по­становка пластиковых в окклюзированный просвет металлических, диатермокоагуляция или лазерная дест­рукция опухолевых масс в просвете металлических сетчатых протезов — та­ковы пути продления жизни пациен­тов с помощью методики эндопротези­рования желчных протоков.