Операции при кровоточащей язве

Наиболее старыми и уже оставленными методами операций при кровоточащей язве являются: выжигание или обкалывание язвы через гастротомию, тампонада кровоточащего места через гастротомию (и даже дуоденотомию) с выведе­нием тампонов наружу и с наложением еюностомии для кормления, обкалы­вание сосудов вокруг язвы без вскрытия просвета желудка, наконец, сюда же следует отнести и гастроэнтеростомию даже в сочетании с обкалыванием язвы. При последней операции очаг кровотечения остается без прямого на него воздействия и все надежды возлагаются на разгрузку желудка, т. е. обоснована эта операция не больше, чем более простая и давно всеми остав­ленная еюностомия.

Некоторые методы имеют еще ограниченное применение, хотя они обеспечивают остановку кровотечения ненадежно. Из этих операций проста по выполнению перевязка по протяжению 4 основных сосудов желудка.

А. А. Бочаров проверил условия кровоснабжения желудка при перевяз­ке основных его сосудов. Оказалось, что вследствие чрезвычайно развитой внутристеночной сети сосудов и широкой связи их с сосудами соседних об­ластей через селезеночную и верхнюю брыжеечную артерии (a. pancreatico- duodenalis inferior) блокировать артериальную систему желудка перевязкой всех 4 основных сосудов невозможно; даже перевязка ствола truncus coeliacus не дает полной блокады сосудистой системы желудка и кровоснабжение через a. mesenterica superior остается достаточно мощным.

О том же говорит в выводах П. Н. Пушкарев в своей экспериментальной работе: «Самый факт полной инъекции артериальной и венозной системы желудка при перевязке двух, трех и даже всех четырех сосудов, питающих этот орган, с последующей деоментизацией его и даже с удалением селезенки, свидетельствует о том, что даже грубая инъекционная масса в виде свинцового сурика в состоянии проникнуть во все мельчайшие сосуды органа, при почти полной блокаде его сосудистой системы». Все сказанное заставляет говорить об ограниченности попыток остановить язвенное кровотечение перевязкой основных желудочных артерий.

Предлагалось еще локальное иссечение язв с последующим зашиванием получившегося дефекта 2-рядным швом, что должно было гарантировать от возобновления кровотечения. Эта операция, как устраняющая очаг крово­течения, с точки зрения гемостаза, могла бы считаться даже радикальной, однако в отношении язвенной болезни она никак не может приравниваться к радикальным и возможность ее применения чрезвычайно ограничена. Совершенно неосуществимо иссечение язв на медиальной и задней стенках двенадцатиперстной кишки и высоких, субкардиальных, язв желудка, а с кровотечениями из язв такой локализации приходится встречаться чаще всего. При выполнимых же иссечениях каллезных язв, располагающихся в нижних ²/₃ малой кривизны, из-за сопутствующих рубцово-инфильтративных изменений в малом сальнике часто встречаются значительные труд­ности и последующее зашивание дефекта желудка занимает не меньше вре­мени, чем типичная его резекция.

Современный подход

У кровоточащих больных операции желательно выполнять под местной анестезией, так как спинномозговая анестезия у них абсолютно противопо­казана из-за неустойчивости кровяного давления, даже если к моменту операции больной полностью вышел из коллапса. То же надо сказать и о перидуральной анестезии; нежелателен и наркоз, потому что анемия за­метно снижает сопротивляемость этих больных к обычным послеоперацион­ным осложнениям, заметно ухудшает исходы операций.

Однако это имеет место только при несовершенном обычном масочном наркозе. При умело проводимом интратрахеальном наркозе с примене­нием мышечных релаксаций операция резекции желудка протекает гладко и это обеспечивает благоприятное послеоперационное течение.

Учитывая, что при операциях по поводу острых язвенных кровотечений часто приходится встречаться с пенетрирующими в поджелудочную железу или печеночно-дуоденальную связку большими язвами двенадцатиперстной кишки или с еще большими высокими язвами желудка, следует рекомендо­вать, чтобы этих больных оперировали хирурги, хорошо владеющие техни­кой желудочных операций и умеющие справляться, при условии местного обезболивания, с любыми трудностями, могущими встретиться при этой опе­рации. Наконец, нельзя приступать к операции не имея в запасе необхо­димого количества крови; среднее количество крови, нужное для перелива­ния во время операции и тотчас после нее — 800—1000 мл. Переливание крови надо начинать до операции, причем обычно вводят 200—250 мл крови, что сразу улучшает состояние больного, и операция, даже в самом тяжелом случае, делается вполне выполнимой. После мобилизации желудка и пере­вязки его сосудов переливание следует возобновить, вводя более массивные дозы. При соблюдении всех перечисленных условий хирургический метод ле­чения должен быть основным при оказании помощи остро кровоточащим яз­венным больным, он дает во много раз лучшие результаты, чем любой из консервативных методов лечения. Об этом достаточно убедительно говорит анализ большого числа наблюдений, причем сейчас следует говорить только о  результатах операций, выполненных в разгаре кровотечений, так как опе­рации, производимые в межуточном периоде после стихания кровотечений, по существу, ничем не отличаются от операций, проводимых при язвенной болезни в холодном периоде. Мнение о чрезмерной опасности операций на кровоточащих больных ничем не обосновано и в значительной степени пре­увеличено. Опасность не в операции, а в выжидании и в последующей дли­тельной анемии. Ранние операции, сделанные в течение первых суток от на­чала кровотечения, не несут большего риска, чем обычные операции при яз­венной болезни в холодном периоде, и сопровождаются летальностью в пре­делах 1—2%. Опасность возрастает с каждым новым кровотечением. При вынужденных поздних «операциях отчаяния», на предельно обескровлен­ных больных летальность достигает 30%.

Показания к операции

Надо еще остановиться на показаниях и противопоказаниях к операции в момент кровотечения, так как некоторые авторы разделяют кровотечения на «опасные» и «неопасные» для жизни и даже выделяют в отдельную группу «угрожающие жизни кровотечения». Такая классификация не имеет прак­тического значения и не может быть использована при выборе рационального метода лечения, так как не существует средств и возможностей, позволяю­щих заранее предугадать, остановится ли данное кровотечение самостоя­тельно или на это рассчитывать нельзя. Граница между «опасными» и «не­опасными» кровотечениями настолько стерта, что ее никто не знает. Этой классификацией можно пользоваться только при составлении отчетности, когда вопрос уже разрешился либо самостоятельной остановкой кровоте­чения, либо вынужденной операцией на обескровленном больном, либо сек­цией, устанавливающей, что смерть наступила от острого малокровия. Сколько раз приходится видеть больных, доставляемых после домашнего наблюдения в хорошем виде, с хорошими показателями крови (НЬ 70% и выше), с кровотечением, отнесенным к группе «неопасных» или даже вообще поставленным под сомнение (так как его никто не наблюдал), которое в бли­жайшие же часы возобновлялось с такой молниеносной силой, что больные погибали, прежде чем успевали приступить к переливанию крови или в мо­мент его проведения. На секциях у этих больных на дне крупной язвы на­ходили эрозированными такие сосуды, как селезеночную, левую желудочную, печеночную артерии. Интересно отметить, что показатели крови у этих больных перед самой смертью всегда оставались нормальными (НЬ 60—70% и эритроцитов не менее 4700 тыс.), в то время как заключение патологоана­тома неизменно говорило, что смерть наступила от острого малокровия. Подобные наблюдения говорят против мнения, что при падении гемоглобина до 35—30% следует оперировать, а при более высоких показателях рекомен­дуется консервативно-выжидательная тактика. Весьма многочисленные наблюдения убеждают, что при остро наступающих кровотечениях некоторое время в сосудах больного кровь остается той же, что и до кровотечения, и только с поступлением в сосудистое русло лимфы и тканевой жидкости на­ступает заметное падение гемоглобина и уменьшение числа эритроцитов. То же самое подмечено и у больных, оперируемых в ранние сроки, когда операция надежно остановила кровотечение, а бывшая кровопотеря в до­статочной степени возмещена массивным переливанием крови. Тем не менее в течение последующих 3—4 дней отмечалось заметное падение гемоглобина (с 60—65 до 40%, а иногда и ниже), и чем активнее и тяжелее было крово­течение, тем разительнее была эта разница.

Все это и позволяет прийти к заключению, что показанием к операции, по существу, должен служить сам факт активного кровотечения при нали­чии данных, позволяющих говорить о язвенном его характере.

Противопоказания к операции при кровоточащей язве

Говоря о противопоказаниях к операции, прежде всего следует остано­виться на возрасте больных, так как многие уклоняются от операций у по­жилых людей, ссылаясь на значительное увеличение числа неблагоприят­ных исходов в этой группе. Увеличение послеоперационной смертности в связи с преклонным возрастом больных после любых вмешательств вообще (даже и без кровотечений) — факт хорошо известный, но с ним приходится считаться только до известной степени. То же самое надо сказать и в отно­шении кровоточащих язвенных больных.

В возрасте 55—60 лет и старше при консервативных методах лечения смертность от непрекращающихся кровотечений сразу резко возрастает. Надо согласиться с Финстерером, что у людей в возрасте после 50—55 лет в результате склероза стенки сосудов теряют свою эластичность и способ­ность спадаться, почему кровоточащий сосуд зияет и рассчитывать на само­стоятельную остановку кровотечения здесь гораздо труднее. В силу этих данных показания к операции при тяжелых кровотечениях в пожилом воз­расте, наоборот, становятся более настойчивыми.

Противопоказания должны быть общими для всех возрастов. Явления сердечно-сосудистой и легочной недостаточности, как и другие тяжелые сопутствующие заболевания, делают всякую операцию (даже без кровоте­чения) опасной и более рискованной, чем выжидание. Иногда такие тяжелые осложнения язвенной болезни, как перфорация и кровотечение, сочетаются одновременно, и это настолько осложняет положение, что часто самые свое­временные и активные вмешательства оказываются безрезультатными..

У одних больных достаточно активное кровотечение предшествует пер­форации, симптомы которой в результате слабости и ареактивности больного выражены слабо, а внезапно наступившее ухудшение состояния больного с падением кровяного давления принимается за очередной коллапс и возоб­новление кровотечения. Но если даже перфорация своевременно распознана, то положение осложняется тем, что небольшие, легко выполнимые операции в виде зашивания язвы оказываются мало эффективными в борьбе с крово­течениями, которые очень часто в послеоперационном периоде возобновляются и служат причиной гибели больных. Резекция же желудка полностью обос­нована, но очень трудно переносима для этих тяжелейших больных, тем не менее все же целесообразнее склониться в пользу ее. У других больных пос­ле зашивания перфорировавшейся язвы начинается кровотечение, которое настолько отягощает состояние больного, что мысли о повторной, уже ради­кальной, операции не возникают и приходится обычно довольствоваться консервативными мероприятиями, успех которых всегда весьма проблема­тичен. Поэтому еще раз целесообразно высказаться за расширение показа­ний к первичным резекциям при прободных язвах, особенно, когда выпот в брюшной полости или содержимое желудка имеет коричневатую или тем­ную окраску, говорящую о предшествовавшем вялом кровотечении, еще не проявившемся клинически до момента перфорации.