Анатомия желчного пузыря

Желчный пузырь (ЖП; vesica biliaris, vesica fellea), располагающийся в специальном ложе (ямке желчного пузыря) на нижней поверхности правой доли печени, представляет собой тонкостенный резервуар грушевидной формы вместимостью 30-70 мл. Средняя длина желчного пузыря взрослого человека составляет 7 см, ширина 3 см, толщина стенки 1,5-2 мм. Выделяют дно, тело (наиболее широкие отделы), воронку и шейку желчного пузыря, которая переходит в пузырный проток. Воронкой желчного пузыря называют конусообразное сужение между его телом и шейкой. Шейка желчного пузыря обычно формирует с воронкой с одной стороны и с пузырным протоком с другой два изгиба, что придает этой области характерный вид так называемый птичий клюв.
В ЖП ближе к устью пузырного протока часто имеется дивертикулоподобное выпячивание стенки, называемое карманом Хартманна (Hartmann). Последний находится ближе к ПДС, чем вся остальная полость желчного пузыря, нередко вплотную примыкая к ней. Вследствие отмеченных топографо-анатомических взаимоотношений патологические процессы в этой области (крупный «вколоченный» конкремент, воспаление) могут приводить к сдавлению ОЖП, вызывая механическую желтуху (МЖ), либо приводя к развитию холецистохоледохиального свища (синдром Мириззи I и II типа).
Дно желчного пузыря (его передняя поверхность) обычно проецируется на переднюю брюшную стенку в области пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой. Задняя поверхность дна желчного пузыря прилежит к поперечной ободочной кишке, а заднемедиальная поверхность его тела к нисходящей части ДПК.
Стенка ЖП имеет следующие слои: слизистую оболочку, мышечную оболочку, подсерозную основу (рыхлая соединительная ткань, содержащая сосуды), серозную оболочку (висцеральная брюшина) . Серозная оболочка покрывает большую часть желчного пузыря, обращенную к брюшной полости. При внутрипеченочном расположении желчного пузыря только рыхлая соединительнотканная оболочка покрывает пузырь со всех сторон. Если вся поверхность пузыря находится в свободной брюшной полости, ЖП имеет брыжейку (дубликатуру брюшины), что обусловливает его достаточную подвижность («флотирующий», или «блуждающий», ЖП) и возможность перекрута с последующим нарушением кровоснабжения и развитием некроза. Мышечная оболочка желчного пузыря представлена переплетающимися волокнами продольного и циркулярного направления. Гладкомышечные волокна менее выражены в области дна ЖП и более в области его шейки. Преобладающее направление волокон циркулярное. Между мышечными волокнами имеются микроскопические щели, являющиеся дивертикулообразными инвагинатами покровного эпителия слизистой оболочки, которые могут проникать глубоко в мышечный
слой и достигать серозного покрова синусы Рокитанского-Ашоффа (С. Rokitansky, L. Aschoff). Считают, что они могут служить источником воспаления. При перерастяжении ЖП на фоне патологических процессов синусы Рокитанского-Ашоффа могут стать причиной желчного перитонита без перфорации стенки ЖП.
Слизистая оболочка представлена высоким цилиндрическим каемчатым эпителием (призматическим или столбчатым) и образует многочисленные складки, увеличивающие абсорбционную поверхность ЖП. В слизистой желчного пузыря располагаются альвеолярно-трубчатые железы, продуцирующие слизь.
На печеночной поверхности желчного пузыря имеются ходы Лушки (Н. Luschka). В большинстве наблюдений они открываются непосредственно во внутрипеченочные желчные протоки, реже в просвет ЖП. Их наличие считают патологией развития. Эти ходы могут являться причиной желчеистечения в раннем послеоперационном периоде при выполненной холецистэктомии.
Пузырный проток (ductus cysticus) в норме имеет диаметр 2-3 мм, проходит в жировой клетчатке печеночно-дуоденальной связко. Если диаметр протока меньше указанного, то это само по себе может явиться препятствием для адекватного оттока желчи из желчного пузыря и причиной камнеобразования. Длина пузырного протока вариабельна, в среднем составляет 1-3 см. Однако встречается короткий пузырный проток (менее 1 см) или он даже полностью отсутствует, что проявляется широким соустьем ЖП с ОПП (при этом увеличивается возможность выхода мелких конкрементов).
Протоки разросшихся слизистых желез желчного пузыря, иногда могут достигать оболочки. Типично впадение пузырного протока под небольшим углом с латеральной стороны общего печеночного протока. Однако протяженность пузырного протока и угол его впадения в ОПП весьма изменчивы. В 20% наблюдений встречается аномалия впадения пузырного протока. Пузырный проток может проходить впереди и позади общего печеночного протока, спиралевидно охватывать его. Возможно чрезмерно низкое впадение пузырного протока в ОПП, впадение пузырного протока с медиальной его стороны, параллельное прохождение протоков с общим серозным покровом на длительном протяжении. Также описано параллельное прохождение протоков с общим серозно-мышечным слоем. Иногда встречается соединение пузырного протока с правым печеночным протоком, а также впадение пузырного протока непосредственно в ДПК отдельным устьем.