Парвовирус был обнаружен в 1975 г. Y.E. Cossart и соавт. при обследовании крови доноров на вирус гепатита В (один из образцов сыворотки был закодирован В19).
Он реплицируется в быстроделящихся клетках, чем объясняется тропность этого вируса к клеткам-предшественникам эритроцитов (эритрокариоцитам костного мозга), отличающимся высокой скоростью деления. Парвовирус В19 приблизительно в 12% случаев является причиной развития полиартрита, особенно у взрослых, имеющих контакт с детьми, например, у учителей, педиатров, медсестер, у которых имеется 50% риск развития данной инфекции. Вспышки заболеваемости обычно попадают на конец зимы и весну, но могут наблюдаться и в течение года.
ПВВ19 — единственный парвовирус, патогенный для человека. Парвовирусная инфекция заканчивается гибелью клетки-мишени и прерыванием эритропоэза, поэтому обычно сопровождается анемией. Вирус содержит 2 структурных протеина (VP1 и VP2) и неструктурный белок NS1. Белки YP1 и VP2 вызывают выраженный иммунный ответ. Полагают, что гуморальный иммунный ответ играет основную роль в элиминации вируса. Клеточный рецептор для вируса — антиген Р (globoside Gb4), который относится к гликосфинголипидам. Рецептор Gb4 экспрессируется на предшественниках эритроцитов, на зрелых эритроцитах, мегакариоцитах, гранулоцитах, эндотелиальных и гладкомышечных клетках сосудов, в плаценте, эмбриональной печени и сердце, что может объяснить отмечаемый клинически тканевой тропизм. Частота встречаемости Р-антигенов среди европеоидов составляет 75-80%. Лица, у которых отсутствует Р-антиген вследствие генетического дефекта невосприимчивы к инфекции, вызванной вирусом В19.
Парвовирус В19 способен поражать лейкоциты (особенно нейтрофилы), было показано, что in vitro ПВ В19 оказывает цитостатическое влияние на мегакариоциты. Хотя инфекция В19 может сопровождаться развитием панцитопении, полагают, что эта инфекция не является этиологическим фактором истинной апластической анемии. Виремия В19 устанавливается с помощью гибридизации вирусной ДНК методом дот-блот или полимеразной цепной реакции (ПЦР). С помощью ПЦР вирусная ДНК может определяться длительно в течение нескольких недель после купирования инфекции.
При инфекции парвовируса В19 наблюдается синтез РФ, антинуклеарного фактора (АНФ), антимитохондриальных и антикардиолипиновых антител, антител к гладкой мускулатуре и париетальным клеткам желудка.
Заражение парвовирусом
Главный путь передачи этой инфекции — воздушно-капельный. Заражение может произойти парентерально, при применении препаратов крови, возможно заражение эмбриона от матери, которое происходит наиболее часто в первом и втором триместрах беременности. Инкубационный период составляет от 4 до 14 дней, но есть единичные сообщения об удлинении этого периода в некоторых случаях до 21 дня. Сыпь и поражение суставов обычно проявляются через 2-3 нед от заражения. Больной наиболее заразен в течение нескольких дней, предшествующих появлению сыпи. У пациентов с апластической анемией от момента заражения до развития симптомов проходит не менее 1 недели.
Симптомы парвовируса
Через 10-12 дней от момента заражения выявляется нарастание уровня IgM- антител к ПВ В19, что ассоциируется с исчезновением виремии и развитием развернутой фазы болезни: появляется сыпь, артралгии, артрит, в тот же период развивается компенсаторный ретикулоцитоз. Присутствие IgM-антител в сыворотке подтверждает недавнюю инфицированность или реактивацию инфекции, сохраняется в течение 1-3 месяцев. Антитела класса IgG начинают синтезироваться в период выздоровления и сохраняются длительно, иногда в течение всей жизни. В популяции частота обнаружения антител IgG к вирусу В19 повышается с возрастом: у детей 2-5 лет выявляется в 2-15%, у взрослых — в 40-80%.
Парвовирус В19 является болезнетворным микроорганизмом, ответственным за развитие нескольких болезней, включая инфекционную эритему, преходящий апластический криз (особенно у пациентов с серповидно-клеточной анемией, талассемией, или анемией, вызванной ВИЧ), и водянку эмбриона у зараженных матерей. При внутриутробном заражении вирус реплицируется в печени и сердце плода. У ребенка может быть врожденная аплазия красного ростка костного мозга.
Почти у 70% детей инфекция протекает асимптоматически. У некоторых могут быть гриппоподобные симптомы: лихорадка, головная боль, ангина, кашель, анорексия, рвота, диарея, артралгия. Отмечается типичная яркая красная сыпь, когда на щеках возникают ярко-красные сливающиеся элементы, придавая лицу пылающий вид (рис. 20.1, см. вклейку). В начале XX века педиатры присвоили всем детским заболеваниям, сопровождающимся сыпью, номера. Инфекционная эритема, этиологическим фактором которой является Парвовирус В19, получила пятый номер, поэтому ее еще называют «пятой болезнью». Артралгии/артрит развивается редко, в 5-10%, у детей чаще асимметрично поражаются коленные суставы.
У взрослой части населения сыпь встречается редко, а поражение суставов — почти в 60% случаев. Артралгии наблюдаются чаще, чем артрит. Симметрично поражаются проксимальные межфаланговые и пястно-фаланговые суставы, лучезапястные, коленные, голеностопные суставы, что сопровождается появлением припухлости суставов и скованности по утрам.
Полиартрит главным образом встречается у взрослых женщин с острой инфекцией. Поражение суставов наблюдается у 60% женщин и 30% мужчин, зараженных парвовирусом В19. Обычно симптомы артрита сохраняются в течение 1-3 недель, в небольшом числе случаев — в течение многих месяцев. Эти признаки могут быть схожими с ревматоидным артритом (РА), тем более что при ПВ В19 инфекции может выявляться повышенный уровень ревматоидного фактора. Исследования не доказали этиологическую связь между ПВ В19 инфекцией и РА, ПВ В19 не вызывает деструктивные изменения в суставах.
Иммуноскомпрометированные больные, т.е. те, кто получал химиотерапию, иммунодепрессанты, или имеют дефекты иммунной системы (врожденные или приобретенные), могут страдать хронической инфекцией парвовируса В19, которая приводит к хронической анемии. Красноклеточная аплазия костного мозга сохраняется, пока вирус не элиминируется из организма. У пациентов, страдающих хронической инфекцией ПВ В19, после трансплантации донорских органов может развиться анемия, другие гематологические отклонения, миокардит и пневмонит.
К редким проявлениям описываемого заболевания относятся пурпура Шейнлейн-Геноха, тромбоцитопеническая пурпура, узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера. Могут развиваться разнообразные поражения нервной системы: менингит, энцефалопатия, острая церебральная атаксия, плекситы, карпальный синдром, иногда — небольшое повышение печеночных ферментов или гепатит.
Клинические проявления парвовируса В19 инфекции иногда имеет общие черты с системной красной волчанкой (СКВ), включая лихорадку, артралгии/артрит, миалгии, эритему на скулах, гематологические (анемия, лейкопения, тромбоцитопения) и иммунологические изменения (гипокомплементемия, повышение уровня антител к двуспиральной ДНК и кардиолипину, положительный АНФ, аутоантитела к кератину и коллагену типа II). Этот симптомокомплекс носит название «синдром, напоминающий заболевание соединительной ткани» (CTD-like syndrome). Он встречается у женщин, перенесших парвовирусную инфекцию. Синдром подвергается полному обратному развитию в течение 1,5- 2 месяцев, редко — в течение 2,5 лет.
Лабораторная диагностика парвовируса
- общий анализ крови, включая гемоглобин, нейтрофилы, лимфоциты;
- высокий уровень IgM антител выявляется через 4-6 дней после начала виремии;
- выявление ДНК парвовируса В19 с помощью ПЦР;
- определение титра IgG антител не имеет диагностического значения;
- возможно выявление у некоторых больных низкого или умеренно повышенного уровня ревматоидного фактора, aHTH-dsflHK, антинуклеарных и анти- кардиолипиновых антител.
Лечение парвовируса
Лечение вируса В19 заключается в назначении симптоматических средств, включая анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В тяжелых случаях лечения — лечебно-диагностическая пункция суставов.