Ущемленная грыжа это внезапное сдавление в грыжевых воротах содержимого грыжи, которое невозможно вправить обратно в брюшную полость.
Историческая справка. Первую операцию грыжесечения при наружной ущемленной грыже выполнил Franco (XVII в.). Первоначально операция при ущемленных грыжах состояла в рассечении ущемляющего кольца в случае жизнеспособности кишки или наложении кишечного свища при ее гангрене. В 1700 г. Littr? произвел резекцию омертвевшей кишки и вывел оба конца ее в рану, не соединив их. Им же впервые было описано ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже (1700). De la Peyroni (1723) удалил у больного с ущемленной грыжей гангренозно-измененную кишку и восстановил целостность желудочно-кишечного тракта наложением межкишечного анастомоза, В 1785 г. Richter описал пристеночное ущемление грыжи.
Распространенность. Ущемленная грыжа встречается у 5-30 % больных грыжами. В большинстве наблюдений ущемляются паховые, бедренные и пупочные грыжи, что связано с большей их распространенностью. У мужчин преобладает ущемление паховых грыж, а у женщин — бедренных и пупочных. Наиболее часто ущемляются тонкая кишка, реже большой сальник, органы, имеющие мезоперитонеальное положение: мочевой пузырь, слепая кишка.
По механизму возникновения разделяют три вида ущемленной грыжи: эластическое, каловое и смешанное (сочетанное, комбинированное). Чаще встречается эластическое ущемление, являющееся одной из форм странгуляции кишечника. Оно развивается в связи с внезапным повышением давления в брюшной полости. Это сопровождается перерастяжением ворот грыжи и проникновением в грыжевой мешок большего количества внутренних органов. После исчезновения напряжения мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки размеры грыжевых ворот уменьшаются, и оказавшиеся в грыжевом мешке органы вправиться в брюшную полость не могут. Происходит их сдавление снаружи в грыжевых воротах. Возникающая при компрессии сосудов и нервов брыжейки или стенки кишки вследствие ишемии боль приводит к развитию спазма мышц вокруг грыжевых ворот, что еще больше нарушает крово- и лимфообращение.
Каповое ущемление возникает в результате сдавления в грыжевых воротах переполненной приводящей части кишечной петли ее отводящего сегмента вместе с брыжейкой. Развитию калового ущемления способствуют факторы, замедляющие моторику кишечника, — преклонный возраст больных, сращение кишечника со стенкой грыжевого мешка.
При усилении давления грыжевых ворот на грыжевое содержимое к каловому ущемлению присоединяется эластическое и развивается комбинированное ущемление.
Патологическая анатомия. Происходящие в организме больных изменения зависят от вида ущемленного органа и сроков ущемления. При сдавлении в грыжевых воротах кишечной петли в области ущемления формируется странгуляционная борозда. Из-за возникающего венозного стаза форменные элементы крови и плазма пропотевают в ее стенку, полость грыжевого мешка и просвет кишки. Жидкость, скапливающаяся в грыжевом мешке, вначале бесцветная, а затем при пропотевании эритроцитов становится красно-бурой (геморрагической).
В случае внезапного, одновременного сдавления в грыжевых воротах вен и артерий жидкость в грыжевом мешке не накапливается, формируется «сухая гангрена» ущемленной кишки. В просвете ущемленной кишки происходит интенсивное размножение кишечной микрофлоры. В то же время прогрессируют некротические изменения в стенке кишечника, вначале захватывающие слизистую оболочку, а затем мышечный слой и серозу. При некрозе кишечной стенки микрофлора проникает в полость грыжевого мешка, вызывая нагноение экссудата и воспаление окружающей грыжевой мешок клетчатки, что сопровождается развитием флегмоны грыжевого мешка.
Ущемление кишечника сопровождается существенными изменениями в его приводящей петле, в которой накапливается много кишечного содержимого. Оно растягивает кишку, сдавливает внутристеночные сосуды, нарушая крово- и лимфообращение, что вызывает повреждение слизистой оболочки. Одновременно с этим нарушение крово- и лимфообращения происходит и в отводящей части ущемленной кишки. Накопившиеся в результате разложения токсины всасываются в кровь, вызывая интоксикацию организма. Возникающая при ущемлении рефлекторная рвота способствует быстрому развитию дефицита воды и микроэлементов. Прогрессирование некроза кишки, флегмоны и грыжевого мешка приводит к гнойному перитониту.
В случае изолированного ущемления неполых органов (сальник) в ущемленных сегментах постепенно развиваются некротические изменения с образованием в более поздние сроки воспалительных инфильтратов.
В зависимости от вида ущемленной грыжи, помимо антеградного, выделяют ретроградное ущемление и пристеночное (грыжа Рихтера). При ретроградном ущемлении две петли кишки находятся в грыжевом мешке, промежуточная петля, претерпевающая наибольшие изменения, — в брюшной полости, кишечные петли располагаются в виде латинской буквы W.
Данный вид ущемления сопровождается быстрым развитием перитонита.
Пристеночное ущемление характеризуется сдавлением в узком грыжевом кольце только части стенки кишки по свободному (противобрыжеечному) и реже боковому краю. Грыжа Рихтера не сопровождается клинической картиной кишечной непроходимости, но ведет к быстрому некрозу и перфорации ущемленного участка стенки.
При ущемлении в грыже меккелева дивертикула (грыжа Литтре) или червеобразного отростка может наблюдаться несколько вариантов:
Изолированное ущемление указанных органов, что сопровождается их некрозом.
Ущемление меккелева дивертикула и червеобразного отростка вместе с несущим участком стенки кишки (по типу грыжи Рихтера),
Ущемление, при котором слепой конец меккелева дивертикула и червеобразный отросток лежат в брюшной полости.
Ущемление меккелева дивертикула или червеобразного отростка вместе с кишечной петлей.
Выраженность клинической картины при ущемлении грыж зависит от механизма ущемления и вида ущемленного органа.
Симптомы ущемленной грыжи
Типичными признаками ущемленной грыжи являются:
Появление боли в области грыжи.
Напряжение и болезненность при пальпации грыжевого выпячивания.
Невозможность вправления.
Отсутствие кашлевого толчка.
Наиболее характерная клиническая картина отмечается при эластическом ущемлении кишечника. В ее течении выделяют три периода: первый — болевой; второй — мнимого благополучия; третий — разлитого перитонита..
Первый период сопровождается появлением сильной, постоянной боли в области грыжи. Наблюдаются бледность кожных покровов, тахикардия, падение АД. В ряде случаев развивается болевой шок. Поскольку ущемление кишки является одним из вариантов странгуляции, то вскоре возникают симптомы острой кишечной непроходимости. Так, при ущемлении тонкой кишки больных беспокоят сильная схваткообразная боль, многократная не приносящая облегчение рвота, вздутие живота. Газы не отходят, нет стула.
Перкуторно у больных с ущемлением кишечной петли выявляют тимпанит, а при скоплении в полости грыжевого мешка жидкости — тупой звук. При аускультации в брюшной полости определяют непрерывные кишечные шумы, а на обзорной рентгенограмме живота — переполненные газом, перерастянутые кишечные петли с горизонтальными уровнями жидкости (чаши Клойбера). С наступлением некроза кишечной стенки и гибели ее интрамурального нервного аппарата интенсивность боли в грыжевом выпячивании уменьшается (период мнимого благополучия). Вместе с тем другие местные симптомы ущемления остаются. Прогрессирование некроза кишечной стенки, флегмоны грыжевого мешка и острой кишечной непроходимости приводит к появлению перитонита. Общее состояние больных значительно ухудшается. Живот увеличивается в объеме, появляется каловая рвота, снижаются показатели гемодинамики.
У большинства больных с грыжей Рихтера симптомы ущемления выражены незначительно: отсутствует сильная боль, не определяются выпячивание и резистентность над ним, нет признаков кишечной непроходимости. Однако наблюдается постоянная боль в области ущемления. В ряде случаев возникает понос. При невыраженном подкожно-жировом слое в месте ущемления пальпируется небольшое болезненное плотное образование.
В случае ущемления мочевого пузыря, что чаще отмечается при скользящих грыжах, появляются боль над лобком, дизурические расстройства (частое и болезненное мочеиспускание).
Для ущемления придатков матки характерна сильная боль, иррадиирующая в малый таз и промежность.
Ущемление большого сальника сопровождается появлением постоянной боли в области грыж. Признаки острой кишечной непроходимости отсутствуют. Такая же скудная клиническая симптоматика наблюдается и при изолированном ущемлении червеобразного отростка, меккелева дивертикула, жировых подвесков толстого кишечника. Часто указанные формы ущемления диагностируются только на операции.
Иногда течение ущемленной грыжи осложняется самопроизвольным вправлением. Опасность самопроизвольного вправления состоит в том, что возникшие в результате сдавления морфологические изменения стенки кишки могут подвергаться дальнейшему прогрессированию вплоть до некроза с развитием перитонита и кровотечения. При их наличии больные подлежат экстренной операции, а при отсутствии — динамическому наблюдению в условиях хирургического стационара. Длительность наблюдения составляет обычно 1-2 дня. В случае появления симптомов воспаления брюшины, внутреннего кровотечения выполняют экстренную операцию, а при отсутствии осложнений — плановое грыжесечение. Если больные с самопроизвольно вправившимися грыжами, протекавшими в раннем периоде заболевания без осложнений, не оперируются, то в дальнейшем у них может развиться хроническая кишечная непроходимость из-за образования спаек между ущемленными петлями кишечника, кишечником и париетальной брюшиной, смежными органами; рубцевания ущемленного сегмента кишки.
Насильственное вправление грыж часто осложняется разрывом грыжевого мешка с повреждением заключенных в нем органов, развитием перитонита или кровотечения. Нередко происходит отрыв париетальной брюшины у шейки грыжевого мешка с перемещением ущемленной петли с ущемляющим кольцом в брюшную полость, предбрюшинное пространство. Возможно перемещение ущемленного органа из одной части мешка в другую. В таких случаях типичное для ущемления грыжевое выпячивание исчезает, но сохраняется резкая боль в области грыжи. Пациенты с насильственно вправленными грыжами подлежат госпитализации в хирургические стационары и комплексному обследованию. По показаниям им выполняется экстренная операция.
Дифференциальная диагностика. Ущемленные грыжи дифференцируют прежде всего с ложным ущемлением, копростазом, невправимостью, натечными абсцессами, тромбозом вен, локализующихся в области грыжевого мешка, метастазами опухолей в лимфоузлы, расположенные в области грыжевых выпячиваний.
Ущемленная грыжа Брока (ложное ущемление) возникает при воспалении грыжевого мешка. Чаще причинами ложного ущемления являются острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, прободения полых органов. Грыжа увеличивается в размерах, становится напряженным, болезненным, вначале с трудом, а затем и полностью не вправляется. Вместе с тем определяется симптом кашлевого толчка. Отсутствуют признаки острой кишечной непроходимости. На операции у больных с ложным ущемлением обнаруживают гиперемию грыжевого мешка, воспалительные изменения содержащихся в нем органов.
Натечные абсцессы на бедре и в паховой области в подавляющем большинстве случаев спускаются в lacuna musculorum, располагаясь латеральнее. При надавливании и в положении лежа они скрываются под пупартову связку. В типичных случаях натечные абсцессы сопровождаются симптомом флюктуации.
Для тромбоза венозного узла подкожной вены характерно появление болезненного плотного образования под паховой связкой. У обследуемых отсутствует боль в животе, нет симптомов острой кишечной непроходимости. Подкожные вены на голени и в дистальном сегменте бедра варикозно расширены.
При метастазах опухолей в лимфатические узлы, расположенные в области грыжевого мешка (чаще у больных с пупочными, бедренными грыжами), выявляют безболезненное, плотное, не вправляющееся в брюшную полость образование.
У больных с бедренным и паховым лимфаденитом определяется болезненное выпячивание плотноэластической консистенции, не вправляющееся в брюшную полость. Остается положительным симптом кашлевого толчка. Нет признаков острой кишечной непроходимости. Одновременно отмечаются повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Отличительные признаки копростаза и невправимости грыж изложены ниже.
Лечение ущемленной грыжи.
Больные с ущемленными грыжами подлежат экстренной операции.
Операция при ущемленной грыжи выполняется в определенной последовательности:
I этап — Рассечение тканей до апоневроза, выделение грыжевого мешка.
II этап — осторожное вскрытие грыжевого мешка в области дна для профилактики повреждения содержащихся органов. Этот этап является наиболее ответственным у больных со скользящими грыжами. При пальпации стенки грыжевого мешка у этих же больных определяют ее тестоватую консистенцию. После вскрытия мешка ассистент прочно удерживает ущемленный орган. Грыжевая вода удаляется.
III этап — рассечение ущемляющего кольца. Оно выполняется под контролем зрения, так как возможно ранение прилежащих к нему со стороны брюшной полости органов. Разрез грыжевых ворот при бедренных грыжах производится медиально от шейки грыжевого мешка для предупреждения повреждения лежащей латеральнее бедренной вены. При пупочной грыже ущемляющее кольцо рассекают поперечно в обе стороны; а при паховой — косовертикально походу пахового канала кверху.
IV этап — определение жизнеспособности удаленных органов.
Признаками жизнеспособности кишки являются быстрое исчезновение багрово-цианотичной окраски стенки с восстановлением ее обычного цвета, активные перистальтические сокращения кишки, хорошая пульсация сосудов брыжейки. При неуверенности в жизнеспособности кишки в ее брыжейку вводят 100— 150 мл 0,25 % новокаина. Ущемленная кишка орошается теплым изотоническим раствором натрия хлорида (обкладывается салфетками, смоченными в растворе). Вместе с тем в последние годы появилось утверждение о необходимости охлаждения реваскуляризированных кишечных петель, так как при воздействии на них теплого раствора (38-39,5 °С) в кишечной стенке развивается вазоконстрикция.
Если в течение 10-15 мин перечисленные выше признаки жизнеспособности кишки не появляются, ущемленная петля (петли) резецируется. Показаниями к резекции являются также наличие обширных субсерозных гематом, глубокая странгуляционная бороздка. У больных с ущемлением скользящих грыж для оценки жизнеспособности части органа, не покрытого париетальной брюшиной, выполняется срединная лапаротомия.
V этап — резекция нежизнеспособных органов.
VI этап — перевязка шейки грыжевого мешка, иссечение избытка грыжевого мешка, пластика грыжевых ворот (выполняются в зависимости от вида ущемленной грыжи). Преимущество отдают малотравматичным способам пластики.
В послеоперационном периоде назначаются препараты, нормализующие функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, проводится дезинтоксикационная терапия. При флегмоне грыжевого мешка применяются антибиотики. Особое внимание уделяется состоянию двигательной активности кишечника. При явлениях послеоперационного пареза проводится назогастральная зондовая декомпрессия желудка, внутривенно вводится 50-60 мл 10 % раствора натрия хлорида, внутримышечно — прозерин, выполняется двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому, ставятся клизмы.
Только у больных с ущемленной грыжей в крайне тяжелом состоянии вследствие тяжелых сопутствующих заболеваний, при отсутствии перитонита и сроке ущемления не более 2 ч допустима попытка осторожного вправления содержимого грыжи в брюшную полость. До вправления вводятся спазмолитики и обезболивающие препараты, аспирируется желудочное содержимое, ставится очистительная клизма, опорожняется мочевой пузырь, больной погружается в теплую ванну. При безуспешности выполненной манипуляции больного ложат на кушетку с опущенным головным концом. Он делает несколько глубоких вдохов. Хирург осуществляет равномерное давление на грыжевое выпячивание, направляя усилие перпендикулярно к грыжевым воротам, стараясь протолкнуть грыжевое содержимое без особых усилий в брюшную полость. Если попытка вправления грыжи неэффективна, это является показанием к экстренному хирургическому вмешательству невзирая на риск операции.
