Этиология. Хронический экссудативный перикардит чаще всего является II фазой развития острого перикардита при безуспешности его лечения. У некоторых больных, особенно страдающих ревматизмом и туберкулезом, заболевание с самого начала имеет хроническое течение, развивается постепенно.
Патогенез. У больных с хроническим экссудативным перикардитом в околосердечной сумке прогрессивно накапливается экссудат. Из-за потери листками перикарда эластических свойств размеры полости после пункции не спадаются, а вновь заполняются жидкостью. Это приводит к длительному механическому сдавлению сердца, повышению внутриперикардиального давления, уменьшению диастолического объема сердца. Постепенно прогрессирует венозный застой, прежде всего в большом круге кровообращения.
Патологическая анатомия. Для хронического экссудативного перикардита характерно утолщение в первую очередь париетального листка перикарда. Он подвергается соединительнотканному перерождению, иногда частичному обызвествлению, становится ригидным, спаивается с окружающими тканями. Уплотнению подвергается и эпикард. В ряде случаев рубцовая оболочка, окружающая сердце, формируется за счет организации покрывающего его фибринного слоя. При хронических экссудативных перикардитах туберкулезной этиологии определяются типичные бугорковые высыпания, казеозные очаги, участки обызвествления перикарда.
Симптомы хронического экссудативного перикардита. Заболевание может начинаться постепенно, на фоне кажущегося благополучия, или возникать по типу острого перикардита. Однако экссудат не рассасывается. У одних больных он длительное время сохраняется в одном и том же объеме, у других количество жидкости в околосердечной сумке прогрессивно увеличивается.
Пациентов беспокоят одышка, колющая боль в области сердца, приступы сердцебиения. В случае скопления большого количества экссудата появляются признаки тампонады сердца. Заболевание протекает волнообразно. Периоды ухудшения самочувствия сменяются периодами относительного благополучия. Исходом хронического экссудативного перикардита является прогрессирование сердечной недостаточности.
Диагностика. У больных наблюдается небольшой цианоз, умеренный отек лица, шеи, верхних конечностей, увеличение печени, асцит. Их выраженность, как и при остром экссудативном перикардите, нарастает в горизонтальном положении больных (следствие сдавления полых вен).
При пальпации определяется ослабление вплоть до полного исчезновения верхушечного толчка. Перкуторно выявляют значительное расширение сердечной тупости. При аускультации тоны сердца глухие.
Пульс, как правило, учащен. Системное АД снижено, венозное повышено. На ЭКГ снижен вольтаж основных зубцов, что является характерным признаком нарушения метаболизма в миокарде. При рентгенологическом исследовании отмечается значительное расширение контуров сердца, резкая очерченность линии контуров перикардиальной тени, участки обызвествления в наружном листке перикарда, снижение амплитуды сердечных сокращений, эхокардиографическая картина характеризуется наличием жидкости в околосердечной сумке, четкостью контуров наружного листка перикарда и ограничением его подвижности.
Дифференциальная диагностика. Проводится с гидроперикардом (водянкой сердечной сорочки), микседемой, хилоперикардом.
Гидроперикард возникает под воздействием общих и местных причин. Из общих причин к гидроперикарду приводят заболевания, нарушающие осмотические свойства крови и проницаемость сосудистых мембран: болезни почек, сердечная недостаточность, кахексия. При указанных заболеваниях гидроперикард сопровождается скоплением жидкости в других серозных полостях. К местным причинам относятся расстройство циркуляции в средостении, к чему чаще всего приводят опухоли средостения. Гидроперикард может возникать и вследствие резкой атрофии сердца. Заболевание протекает бессимптомно. Жидкость при гидроперикарде прозрачна, бесцветна, имеет относительную плотность ниже 1018 и содержит меньше 3 г/л белка, дает отрицательную реакцию Ривальта, бедна форменными элементами крови.
Выпот в перикарде образуется и при тяжелых формах микседемы. Он отличается лимонно-желтым цветов, слизистым характером и высокой относительной плотностью, отрицательной реакцией Ривальта, но содержит от 2 до 6 г/л белка. Часто гидроперикард при микседеме сочетается со скоплением транссудата в других серозных полостях. Лечение тиреоидными гормонами приводит к его полному рассасыванию.
Хилоперикард образуется вследствие формирования сообщения между полостью перикарда и грудным лимфатическим протоком. Это наблюдается при злокачественных опухолях, травмах средостения. В постановке правильного диагноза помогает анализ содержимого перикарда — серозной жидкости.
Лечение хронического экссудативного перикардита. Больные с хроническим выпотным перикардитом подлежат хирургическому лечению. Выполняются два вида операции: ограниченная резекция перикарда с образованием окна над левым желудочком и широкое иссечение измененного париетального листка перикарда. Операционный доступ — продольная стернотомия или левосторонняя торакотомия. Разработана и техника перикардэктомии с помощью видеоторакоскопии.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.