Диагностика рака желудка путем оценки анамнеза заболевания, оценки жалоб и осмотра больного, проведения дополнительных методов обследования.
Диагностика рака желудка с помощью тщательного изучения анамнеза, позволяет по крайней мере заподозрить злокачественную опухоль. Около трети больных имеют короткий анамнез заболевания (3—4 месяца), у остальных течение более длительное. Наличие в анамнезе язвенной болезни, полипоза, хронического ахилического гастрита и анемии (типа пернициозной) должно привлечь внимание врача. В ранней стадии заболевания примерно у трети больных преобладают желудочные симптомы, а в более поздних стадиях они выражены у большинства больных. Изменение характера клинических симптомов, свойственных предшествующим заболеваниям, подозрительно на начало опухолевого роста в желудке. Особого внимания при диагностике рака желудка должны заслуживать ранние и маловыраженные проявления «синдрома малых признаков», в частности, желудочного дискомфорта. Типичны для большинства больных раком желудка жалобы на потерю или извращение аппетита, отсутствие физиологического чувства насыщения после еды, тошноту, чувство переполнения в под ложечкой после приема даже незначительных количеств пищи, что свидетельствует об уменьшении объема желудка, тупые ноющие боли постоянного характера, иногда резко усиливающиеся после приема пищи. Характерны общая слабость, похудание, головокружение.
Диагностика рака желудка с помощью объективного исследования
При диагностике рака желудка в ранних стадиях не удается выявить значительных отклонений. В более поздней стадии появляются признаки, свидетельствующие о значительных функциональных и органических нарушениях. Внешний вид больного при раке желудка достаточно характерен: резкий упадок питания с исчезновением подкожной клетчатки, землистый цвет лица, легкая желтушность склер, тусклость взгляда, сухость кожи, резкое снижение тургора, связанное с потерей белков и электролитов. При выраженной одутловатости, пастозности, распространенной отечности в сочетании с бледностью кожных покровов следует думать о систематической кровопотере. Больной анемизирован. При осмотре живота в ряде случаев удается уловить смещение опухоли при дыхательных движениях или перемене положения больным. Иногда вздутие в подложечной области сопровождается видимой на глаз усиленной перистальтикой желудка, что свидетельствует о стенозе привратника. Наличие опухолевидного узла в области пупка говорит о далеко зашедшем опухолевом процессе. Резкое увеличение живота связано с наличием асцитической жидкости, что подтверждается данными перкуссии (симптом ундуляции, притупление в отлогих местах). Перкуссия позволяет определить границы органов, в частности печени, которая бывает резко увеличенной при метастатическом поражении.
Пальпация чрезвычайно важный метод диагностики рака желудка. Она должна проводиться в четырех позициях: на спине, правом боку и левом боку и в положении стоя. Исследование больного на спине с последующим поворотом на правый и левый бок позволяет в ряде случаев выявить опухоль тела желудка, скрывающуюся за левой реберной дугой, а также опухоли привратника, соскальзывающие по боковой поверхности позвоночника кзади. Пальпируемая опухоль не всегда указывает на неоперабельность больного. Значительному числу больных с большими опухолями удается выполнить радикальную операцию. В ряде случаев даже значительная по размерам опухоль может не пальпироваться, что связано с ригидностью передней брюшной стенки, локализацией опухоли на задней стенке желудка или расположением ее глубоко в подреберье и обильно развитым подкожным жировым слоем на передней брюшной стенке. Пальпацию при диагностике рака желудка нельзя считать законченной, если не обследованы области, где встречаются типичные метастазы рака желудка — левая надключичная (метастаз Вирхова), пупка (метастаз сестры Мери Джозеф), малого таза (шнитцлеровский метастаз), яичники (крукенберговские метастазы).
Диагностика рака желудка с помощью исследования желудочного содержимого
Важное место в диагностике рака желудка занимает исследование желудочного содержимого, которое дает представление не только о секреции и кислотности желудочного сока, но и об эвакуации из желудка, а также позволяет произвести цитологическое исследование смывов из него. Специальная окраска в сочетании с применением веществ типа химиотрипсина для растворения желудочного муцина, введением в полость желудка особых зондов-баллонов, различного рода скарификаторов позволяют повысить процент положительных находок. При исследовании секреции и кислотности желудочного сока следует отдать предпочтение фракционному методу, который выполняется с помощью тонкого зонда. Для диагностики рака желудка характерно отсутствие в желудочном содержимом свободной соляной кислоты или резкое ее понижение. Различают два типа желудочной секреции при раке. Первый — классический, при котором выявляются ахлоргидрия или гипохлоргидрия, обусловленные длительно существующим предшествующим хроническим атрофическим гастритом. При втором типе секреции соляная кислота может присутствовать в нормальном количестве, диссоциации между свободной соляной кислотой и общей кислотностью нет. И чем ближе по своему клиническому течению рак желудка к язвенной болезни, тем больше тип секреции напоминает «язвенный». Высокий титр общей кислотности при ахилии обусловлен органическими кислотами, которые появляются в результате бродильных процессов при задержке пищевых масс. Молочная кислота образуется при задержке желудочного содержимого любого происхождения, поэтому значительные количества ее в содержимом имеют относительное значение. То же можно сказать и о присутствии следов крови в содержимом. Микроскопическое исследование полученного натощак желудочного сока позволяет обнаружить остатки пищи, палочки молочнокислого брожения, в ряде случаев кусочки отторгнувшейся опухоли. В случае стеноза привратника с нарушением эвакуации из желудка определяются мышечные волокна, жир, Растительные клетки, палочки молочнокислого брожения. Кусочки опухоли обнаруживаются чаще всего при наличии экзофитных распадающихся опухолей. Они находятся в стадии некробиоза и не пригодны для гистологического исследования и диагностики рака желудка.
Функциональные нарушения могут составлять физиологическую основу так называемого синдрома малых признаков. Большинство опухолей желудка сопровождается при распаде кровотечением в просвет пищеварительного тракта, поэтому у значительного числа больных реакция на скрытую кровь (при многократных исследованиях и соответствующей диете) оказывается положительной.
Анализ крови при диагностике рака желудка
Изменения состава крови при далеко зашедшей опухоли довольно часты и являются вторичными, связанными с распадом и кровотечением из опухоли, ее инфицированием и действием продуктов распада. Часто рак желудка сопровождается анемией типа злокачественной, что объясняется снижением выработки внутреннего фактора Касла. Отмечается умеренный лейкоцитоз (в случае распада и инфицирования опухоли) с нейтрофилезом и сдвигом влево и ускорение РОЭ. Биохимические исследования часто обнаруживают диспротеинемию за счет снижения альбуминов и повышения у-глобулинов. Нарушения в электролитном обмене определяются редко и только при далеко зашедшем процессе.
Лучевая диагностика рака желудка
Рентгенологическая диагностика рака желудка зависит от характера роста опухоли – экзофитного или эндофитного. Наиболее частыми признаками такой раковой ниши является расположение ее в пределах тени желудка, невыхождение за его край и параллельность длинной оси ниши длиннику желудка.
Раковые опухоли кардиального отдела чаще растут экзофитно и на фоне желудочного пузыря прослеживаются при обзорной рентгеноскопии. При этом обращают внимание на увеличение расстояния между левым куполом диафрагмы и воздушным пузырем, на увеличение расстояния между краем позвоночника и газовым пузырем, что может быть обусловлено наличием опухоли в кардиальном отделе и оттеснением воздуха, на кажущееся удлинение пищевода, связанное с образованием узкого канала в области кардии из-за опухолевой инфильтрации, который служит как бы продолжением пищевода. При трудностях исследования этого отдела и для более детального изучения состояния стенок верхнего отдела желудка должны быть применены метод двойного контрастирования и париетография. Эндофитно растущая раковая опухоль этой локализации нередко приводит к изгибам желудка и деформациям по типу «каскада».
Больших степеней эктазии желудка при первичном раке этого отдела не наблюдается. Наличие остатка контрастной массы в желудке через 24 часа является прямым признаком частичного органического стеноза.
Диагностика рака желудка с помощью гастроскопии
Гастроскопия с помощью современного фиброгастроскопа позволяет не только на глаз определить характер опухолевого поражения: его локализацию, форму роста, распространенность процесса, но и выполнить биопсию, а также взять для цитологического исследования отпечатки с опухоли и промывные воды. Последующее гистологическое и цитологическое исследование позволяет выработать оптимальную для больного тактику лечебных мероприятий.
Дополнительные методы диагностики рака желудка
В диагностике рака желудка следует учитывать только положительные результаты гистологического исследования, так как отрицательные не могут указывать на отсутствие опухоли. Большое значение имеет лапароскопия (визуальный осмотр органов брюшной полости) которая не является ранним диагностическим методом. На лапароскопии удается установить прорастание опухолью желудка серозной оболочки, исключить врастание в соседние органы и в ряде случаев выполнить биопсию. Особую ценность этот метод приобретает в сложных диагностических случаях, когда возможно избежать диагностической лапаротомии при раке желудка. В последние годы показания к этому методу диагностики рака желудка сужены, что в значительной степени связано с усовершенствованием метода гастроскопии при которой врач-эндоскопист может увидеть больше.