Несмотря на почти полное удаление ткани, операция была неудачной из-за ранения толстой кишки. В начале 1990 г. появилось сообщение Ikari, Netto о чрескожной нефрэктомии с помощью граспера — через нефростомический доступ также после предварительной эмболизации почечных сосудов. Было удалено около 16 г ткани, при этом примерно столько же осталось. И наконец, 25 июня 1990 г. усилиями доктора Kavoussi была произведена первая нефрэктомия справа по поводу онкоцитомы через 5 троакарных доступов с максимальным диаметром 12 мм.
По мнению S.Y Nakada, T.D. Moon, 1998, существенную помощь в проведении нефрэктомий может оказывать использование пневморукава — руки помощи. Последнее значительно облегчает и ускоряет диссекцию, гемостаз, улучшает тактильное восприятие.
Лапароскопическая нефрэктомия является перспективной операцией, сохраняющей все преимущества малоинвазивного доступа при заболеваних почек без потери качества лечения.
Показания для лапароскопической нефрэктомии
Показаниями для нефрэктомии являются доброкачественные опухоли почек и заболевания, вызванные поражением почек, например, гипертензия почечного генеза, сморщенная нефункционирующая почка, хронические инфекционные процессы в почках.
В настоящее время значительное распространение находят лапароскопические операции при заборе почек у доноров для трансплантации, так как операцию в таких случаях производят на здоровой почке, что исключает технические трудности, нередко сопутствующие хирургам при операциях по поводу воспалений, гидронефротических трансформаций. Лапароскопическая нефрэктомия как метода лечения злокачественных опухолей почек признается не всеми специалистами по причине сомнений в адекватности границ удаляемых тканей, трудностей точного определения стадии заболевания и опасности диссеминации процесса.
Подготовка к лапароскопической нефрэктомии
Перед операцией пациенту очищают кишечник и проводят курс антибиотикотерапии. Непосредственно перед операцией под рентгеноскопическим контролем устанавливают мочеточниковый катетер таким образом, чтобы его раздуваемая манжетка достигла почечной лоханки. Конечное положение манжетки является ориентиром для введения троакара. Также перед операцией устанавливают назогастральный зонд и катетер Фолея в мочевой пузырь.
Техника лапароскопической нефрэктомии
Точки доступа при лапароскопической нефрэктомии
После наложения пневмоперитонеума устанавливают пупочный порт для лапароскопа, остальные троакары вводят под контролем зрения: два по среднеключичной линии: большой — в подреберье, малый — ниже уровня пупка. По передне-подмышечной линии, выше и ниже, устанавливают еще два малых порта.
При операции важно учитывать топографию почки и рядом расположенных органов. Карман брюшины вдоль восходящего или нисходящего отдела ободочной кишки вскрывают по всей длине, мобилизуют один из углов (печеночный или селезеночный) кишечника. Сросшуюся фасцию кишечника вскрывают в медиальном направлении как можно дальше, с обнажением лежащей глубже почечной фасции. Справа приподнимается двенадцатиперстная кишка, закрывающая среднюю часть почки. Для определения положения мочеточника следует подвигать мочеточниковый катетер.
Участок мочеточника небольшой длины мобилизуется и отводится кпереди и кнаружи, что позволяет определить направление рассечения тканей в сторону почечной лоханки. Сначала производят вскрытие почечной фасции над нижним полюсом почки, и эта сторона освобождается первой. Затем рассекают ткани вдоль остальных краев и поверхностей почки. По окончании мобилизации ассистент захватывает почку за полюса и отводит ее кнаружи, открывая область ворот и проходящие в них сосуды. Ткани в области ворот следует рассекать, соблюдая особую осторожность. После обнажения почечной вены и ее ветвей ее основной ствол отводится в сторону, открывая нижележащую почечную артерию.
Деление правой почечной артерии может начинаться сразу за нижней полой веной. Слева почечная артерия чаще всего проходит за верхним краем почечной вены. Первой клипируется артерия, на которую накладывается 9 мм клипсы (2-3 проксимально и два дистально), а затем пересекают. Дополнительно может быть наложена петлевая лигатура. Если после пересечения артерии вена не спадается, это может указывать на наличие дополнительной артерии, которая не была обнаружена.
Не следует накладывать на все сосуды почки единую массивную лигатуру, так как это может привести к формированию крупного артериально-венозного шунта.
После пересечения артерий клипируют вены. Слева сначала пересекают надпочечниковую и гонадную вены, ветви поясничных вен, а затем — основную почечную вену. Если диаметр вены велик, на нее можно наложить встречные клипсы с противоположных сторон или клипировать дистальные мелкие ветви по отдельности.
После полного отделения почки от всех структур извлекают мочеточниковый катетер, а мочеточник пережимают и пересекают. Удерживая почку за культю мочеточника, ее смещают выше печени или селезенки, чтобы через большой верхний среднеключичный порт ввести в брюшную полость контейнер. После помещения почки в контейнер, лапароскоп переносят из пупочного порта в среднеключичный. В просвет пупочного порта втягивается контейнер. Пациента переворачивают на спину, и пупочный троакар вместе с горловиной контейнера извлекают. На поверхности тела контейнер раскрывается, в него вводят аппарат для измельчения почки. Фрагментацию и эвакуацию тканей почки производят под прямым визуальным контролем.
Завершают лапароскопическую нефрэктомию стандартным методом.