Хронический колит

К хроническому колиту относится обширная группа воспалительных поражений толстой кишки, характеризующихся ее инфильтрацией воспалительными клетками.

В ходе недавних исследований, заключавшихся в изуче­нии экспериментально вызванного воспаления кишеч­ника у больных, была выявлена взаимосвязь между иммунной системой слизистой оболочки, генетической предрасположенностью организма-хозяина и влияни­ем окружающих факторов (например, здоровой микро­флоры), являющихся потенциальными причинами для развития заболевания. Было высказано предположение о наличии нескольких патогенных механизмов возник­новения хронического колита, включа­ющих патологическую реакцию на патогены /патоген­ный компонент содержимого в просвете кишечника или измененные иммунные реакции слизистой оболочки на обычное содержимое кишечника, например пищевую массу или микробный антиген. Клинические признаки у больных отражают влияние инфильтративного процесса в клетках слизистой оболочки и медиато­ров воспаления.

Диагностика и симптомы хронического колита

Диагностика ВЗК (воспалительных заболеваний кишечника) основана на методе исключе­ния: необходимо получить отрицательные результаты исследований, указывающих на отсутствие многих других заболеваний, способных вызывать воспаление кишечника. Системные заболевания, длительные па­разитарные инвазии, чувствительность к компонентам пищи, инфекционные заболевания и алиментарная неоплазия являются основными дифференциальными диагнозами при ВЗК. Для постановки окончательного диагноза хронического колита требуется гистологический анализ биоптатов слизистой оболочки кишечника. К сожалению, стан­дартная система микроскопической оценки поражений при хроническом колите на данный момент не разра­ботана. Кроме того, интерпретация результатов биоп­сии весьма субъективна, зависит от мнения того или иного врача-патоморфолога, и в дальнейшем может еще больше осложниться различными возникшими в процессе подготовки и обработки пробы артефактами, что неизбежно возникает при исследовании эндоскопи­ческого образца. Окончательный диагноз ВЗК следует ставить на основании гистологического заключения с выявлением микроскопических признаков воспаления слизистой оболочки, которое включает:

• потерю железистого эпителия слизистой обо­лочки, некроз либо присутствие незрелых кле­ток;
• эрозию эпителия или изъязвления;
• атрофию кишечных ворсинок, их слияние или разрушение;
• фиброз или отек в собственной пластинке сли­зистой оболочки.

Была предложена объективная гистологическая классификация хронического колита для диагностики ВЗК, целесообразность которой подтвердили многочислен­ные клинические и научные исследования. Согласно данной системе, степень выраженности заболевания с точки зрения гистологической картины определяется в большей степени по изменениям железистого эпи­телия, чем по данным субъективной оценки клеточно­го слоя собственной пластинки слизистой оболочки. Примечательно, что увеличение количества иммунных клеток слизистой может быть отражением нормальной иммунологической реакции на различные пищевые и микробные раздражители. Изменения, выявленные только на уровне клеток слизистой оболочки при отсут­ствии других признаков воспаления или повреждения энтероцитов, следует интерпретировать осторожно, так как, скорее всего, это не ВЗК. Тем не менее, для оценки хронического колита врачи-патоморфологи продолжают использовать стан­дартные классификации, основанные на преобладании инфильтративных клеток.

Лимфоплазмоцитарный колит. Лимфоплазмоцитарный хронический колит (ЛПК) — довольно распространен­ная форма хронического колита. Так же, как и во многих случаях ВЗК, обычно болеют больные среднего и старшего возраста. Клиническими признаками преимущественно являются тенезмы, кал со слизью и гематохезия; заболевание характе­ризуется циклическим характером. Патологические изменения, выявляемые в ходе эндоскопического исследования, могут включать усиление рыхлости и зернистости эпителия слизистой оболочки, уменьше­ние васкуляризации подслизистого слоя и появление эрозий. Отсутствие этих данных не исключает ЛПК, поэтому необходимо взять биоптаты.

Эозинофильный колит. Эозинофильный хронический колит (ЭК) может представлять собой разновидность ВЗК или может являться аллергической реакцией в ответ на пищевой компонент или антигены паразитов. ЭК встречается значительно реже, чем ЛПК. Как и при ЛПК, чаще всего болеют больные среднего возрас­та. В ходе физикального осмотра, включающего также мануальное обследование прямой кишки, у пациентов с ЭК может быть выявлена шероховатая и неров­ная поверхность слизистой оболочки. Для постановки окончательного диагноза необходимо взятие биопта­тов, в которых выявляют диффузную инфильтрацию слизистой оболочки ободочной кишки эозинофилами (с вероятно меньшим количеством типов клеток). При эндоскопическом обследовании слизистая оболочка, по сравнению с ее состоянием при ЛПК, выглядит бо­лее рыхлой, могут быть выявлены изъязвления.

Хронический гистиоцитарный язвенный ко­лит. Гистиоцитарный язвенный хронический колит (ХГЯК) — самый редко встречающийся вариант ВЗК. У заболевших отмечаются такие симптомы хронического колита, как плохо купируемая толстокишечная диарея, гематохе­зия или тенезмы разной степени выраженности. Часто наблюдаются летаргия, анорексия и потеря массы тела. Гистологическая картина поражения характеризуется наличием смешанной вос­палительной инфильтрации с PAS-положительными гистиоцитами в пределах слизистой оболочки. При колоноскопии обычно выявляют усиление зернисто­сти эпителия, рыхлость слизистой оболочки и наличие диффузных эрозий. Прогноз при данном варианте ВЗК обычно неблагоприятный. Недавно появилась инфор­мация о том, что после лечения энрофлоксацином воз­можно улучшение клинической картины заболевания (в большей степени, чем при традиционной иммуносупрессивной терапии), что указывает либо на присут­ствие неустановленной инфекции, либо на вероятность того, что резидентная микрофлора больного явилась причиной развития воспалительного процесса в кишечнике при ХГЯК.

Лечение хронического колита

Диетотерапия. Только диетотерапия зачастую не приводит к излечению; однако, она крайне важна при долговременном лечении большинства заболеваний ободочной кишки или аноректальной области. Диета при хроническом колите может заключаться в следующем:

• использовании питания с новым источником бел­ка (гипоаллергенная диета);
• применении легкоусвояемых диетических ком­понентов;
• назначении диеты с высоким содержанием пи­щевой клетчатки.

Каждый из данных методов имеет свои преимуще­ства в зависимости от клинической ситуации. Однако не существует особого способа для определения, какой именно вид лечебного питания при хроническом колите окажет наиболее эффек­тивное действие на функцию кишечника. Правильнее всего вначале в течение 3-4 недель кормить больного одним видом лечебного питания. Если улучшения со­стояния не наблюдается, необходимо сменить питание на другой лечебный вариант. Чаще всего при заболеваниях толстого отдела кишечника на­значают диету с высоким содержанием пищевой клет­чатки. Такой принцип является рациональным, так как степень усвояемости пищевой клетчатки при хроническом колите влияет на образование КЦЖК в кишечнике и на его мотори­ку, что оказывает благотворный эффект на состояние и функцию ободочной кишки.

В клинической практике известно множество случаев, свидетельствующих о положительном воз­действии диеты с высоким содержанием клетчатки при хроническом колите. Но по-прежнему неясным оста­ется вопрос, какой тип пищевой клетчатки является наиболее подходящим. Целесообразно начинать с пробного кормления гипоаллергенным (например, с новым источником белка) или легкоусвояемым пи­танием, поскольку чувствительность к компонентам пищи или их непереносимость играют значительную роль в развитии воспаления кишечни­ка. Однако у большинства пациентов с гиперчув­ствительностью или непереносимостью компонентов пищи, в первую очередь, наблюдаются признаки по­ражения тонкого отдела кишечника (например, рвота, анорексия, потеря массы тела и иногда хроническая диарея). Таким образом, маловероятно, что развитие только толстокишечной диареи при хроническим колите может быть следстви­ем аллергического поражения кишечника. Считается, что кормление больного легкоусвояемым питанием при заболеваниях ободочной кишки оказывает хоро­ший лечебный эффект, поскольку конечного отдела кишечника достигает меньшее количество пищевой массы, что, в свою очередь, приводит к уменьшению образования каловых масс. Это может быть особенно важно при дисфункции кишечника с тяжелым пора­жением слизистой оболочки, при констипации или обстипации (запору) в тяжелой форме, когда наблюдаются на­рушения перистальтики или ее отсутствие, или при ректо-анальных заболеваниях, когда нежелательно формирование большого объема каловых масс. Больным с поражениями в области прямой кишки, ануса и заболеваниями ободочной кишки может требовать­ся долговременная диетотерапия, поэтому покупать готовые питательные смеси оказывается удобнее, чем заниматься приготовлением диетического пита­ния в домашних условиях или использовать добавки пищевой клетчатки. Увеличить количество клетчатки в рационе можно и другим способом — ежедневно до­бавлять псиллиум (семена подорожника), тыквенные семена или другие источники растительной клетчатки в количестве одна-две столовые ложки на 25 кг массы тела.

Медикаментозное лечение. Существует несколь­ко вариантов медикаментозного лечения хронического колита, когда подавление воспалительного про­цесса в кишечнике является основным способом устранения клинических признаков хронического колита. Один из методов лечения состоит в назначении нестероидных противовоспалительных препаратов (НСПВП), таких как сульфасалазин, ак­тивным компонентом которого является 5-аминосалициловая кислота (5-АСК). Механизм ее действия заключается в антилейкотриеновой активности и спо­собности удаления свободных радикалов. Новейшие препараты с аминосалициловой кислотой (например, месалазин) имеют в своем составе 5-АСК без сульфа-компонента, который, как полагают, является причи­ной развития множества побочных реакций (таких, как кератоконъюнктивит, рвота), связанных с приме­нением сульфасалазина. Такими средствами нового поколения, содержащими 5-АСК, являются перораль­но назначаемые препараты от хронического колита с замедленным высвобож­дением активного вещества, что не допускает абсорб­цию компонента в верхнем отделе ЖКТ, а также пре­параты, такие как сульфасалазин, имеющие в своем составе азо-связь, но в которых сульфа-компонент за­менен на другой амин (балсалазид) или на вторую мо­лекулу 5-АСК (олсалазин). Чаще всего при колите назначают сульфасалазин и олсалазин; дозы препаратов утверждены.

Назначение данных лечебных средств детям не рекомендуется вследствие повышенной чувствитель­ности больных к НСПВП и высокого потенциала токсичности препаратов. Во всех клинических случа­ях аутоиммунного колита  требуется применение противовоспалительных препаратов или кортикостероидов в иммуносупрессивной дозе. Долговременная (в течение нескольких месяцев) терапия хронического колита высокими дозами (>2 мг/кг/день) кортикостероидов может привести к развитию по­бочных эффектов, что ограничивает их применение либо требует назначения альтернативного препарата. Обычно при лечении колита выби­рают преднизолон или метилпреднизолон для перорального применения, а не дексаметазон, бетаметазон или триамцинолон. Пациентам в гуманной медицине, с целью уменьшения побочных эффектов, возникаю­щих при использовании кортикостероидов, эти препа­раты назначают в виде ректальных суппозиториев или клизм или подбирают глюкокортикостероиды нового поколения с меньшими системными побочными дей­ствиями (например, будесонид). Известно о несколь­ких случаях эффективного применения будесонида для лечения ВЗК. Однако информа­ция о контролируемых клинических исследованиях с данным препаратом не опубликована. При тяжелой или рефрактерной форме колита к медикаментозному протоколу требуется добавление иммуносупрессив ных препаратов. Наиболее часто применяемые в этом случае препараты — азатиоприн или хлорамбуцил, хотя циклоспорин также может являться препаратом выбора. На фоне терапии этими препаратами возможно развитие серьезных побочных эффектов, поэтому рекомендуется обеспечивать соот­ветствующий контроль за состоянием пациента и кор­рекцию доз препарата. Чтобы достичь положительно­го результата при лечении хронического колита в тяжелой форме, может потребоваться комбинирован­ное лечение с использованием НСПВП, кортикосте­роидов, иммуносупрессивных препаратов или клизм. Такая стратегия особенно верна при лечении одной из самых тяжелых форм ВЗК — гистиоцитарного язвен­ного колита.

Антибиотики при хроническом колите, действующие против анаэробных бактерий (амоксициллин, ампициллин, тилозин, клиндамицин или метронидазол), зачастую эффективно подавляют рост бактерий и соответственно уменьшают количество образуемых ими энтеротоксинов. Улучшение состояния у пациентов с острой формой заболевания обычно наблю­дается через 3-5 дней после начала антибиотикотерапии. Напротив, больным с хроническим колитом требуется длительное лечение метронидазолом для поддержания клинической ремиссии. Лечебный эф­фект метронидазола может быть связан с его прямым ингибированием клеточно-опосредованного иммуни­тета или с его противомикробным воздействием на собственную (условно-патогенную) микрофлору при хроническом колите, вызвавшую воспалительный процесс.