Термин «гестационная трофобластическая болезнь» или «гестационная трофобластическая неоплазия» (ГТН) имеет клиническое происхождение, так как часто диагностику и лечение проводят на основе клинических данных без установления гистологического типа опухоли. ГТН может быть доброкачественной или злокачественной, с метастазами и без них.
Классификация гестационной трофобластической болезни
Доброкачественные опухоли.
- — Пузырный занос полный или частичный.
Злокачественные опухоли.
- — Инвазивный пузырный занос (деструктивная хориокарцинома).
- — Хориокарцинома.
Генетические нарушения при трофобластической болезни
Полный пузырный занос
В большинстве случаев происходит полный пузырный занос (набор хромосом 46 ХХ). В исследованиях показано, что обе хромосомы отцовские, что, возможно, связано с оплодотворением «пустой» яйцеклетки (без хромосом) гаплоидным сперматозоидом (23 Х), который затем удваивает набор хромосом (46 ХХ). Только в небольшом количестве случаев возникает набор 46 ХY. Такой пузырный занос не предполагает существование плода, но его можно рассматривать как беременность двойней.
Частичный пузырный занос
При частичном пузырном заносе кариотип плода, как правило, триплоидный, часто — 69 ХХY (80% случаев). Большинство остальных вариантов составляют 69 ХХХ и 69 ХYY. В отличие от полного, при частичном пузырном заносе существует плод, он триплоиден и нежизнеспособен.
Хориокарцинома
При генетическом исследовании хориокарцином были выделены анеуплоидные и полиплоидные хориокарциномы, типичные для анапластических карцином.
Симптомы
Доброкачественный вариант трофобластической болезни называют хорионаденомой (пузырным заносом), хотя этот термин чаще связан с патологическими изменениями матки. Трофобласт может вызывать эмболию легких. Злокачественные варианты ГТН — инвазивная хорионаденома и хориокарцинома. Инвазивная хорионаденома обычно проникает в прилегающие ткани, но возможно метастазирование. При длительном сохранении постоянного титра ХГЧ следует предполагать хорионаденому. После установления диагноза опухоль удаляют. Хориокарцинома — злокачественная форма трофобластической болезни. В зависимости от зоны поражения и других клинических характеристик при метастатической трофобластической болезни прогноз может быть благоприятным и неблагоприятным.
Клинические признаки гестационной трофобластической болезни с неблагоприятным прогнозом
- Концентрация ХГЧ в моче более 100 000 ЕД/ч, в крови — более 40 000 ЕД/ч.
- Присутствие симптомов заболевания в течение 4 мес и более после прекращения беременности.
- Метастазирование в головной мозг или печень (независимо от концентрации ХГЧ или длительности заболевания).
- Отсутствие эффекта от однокомпонентной химиотерапии.
- Хориокарцинома после доношенной беременности.
Частичный пузырный занос
Неполный, или частичный, пузырный занос предполагает существование в матке развивающегося плода. Клинические признаки совпадают с таковыми при полном пузырном заносе, но значительно менее выражены. Как правило, частичный пузырный занос диагностируют позже, чем полный, зачастую уже на стадии самопроизвольного аборта.
Лишь в редких случаях частичный пузырный занос обнаруживают раньше самопроизвольного аборта. При УЗИ можно визуализировать признаки перерождения плаценты. Именно поэтому большое значение имеет амниоцентез, позволяющий определить, соответствует ли кариотип плода норме.
Увеличение матки нехарактерно. У большинства больных размеры матки даже меньше предполагаемых для конкретного срока. Преэклампсия при частичном пузырном заносе отличается особой тяжестью, но чаще она возникает при сроке от 17 до 22 нед, на месяц позже, чем при полном пузырном заносе. Основное отличие частичного и полного пузырного заноса — степень злокачественности образований. Частичный пузырный занос метастазирует редко, поэтому химиотерапию проводят только при отсутствии снижения или при увеличении концентрации ХГЧ.
Инвазивная хорионаденома
Инвазивная хорионаденома проникает в прилегающие ткани. Эта опухоль составляет 5-10% всех трофобластических новообразований и отличается от них отсутствием снижения концентрации ХГЧ после удаления. Хорионаденома пенетрирует всю толщу миометрия, приводит к разрывам матки и вызывает массивное кровотечение в брюшную полость. В редких случаях возникают метастазы, чаще всего во влагалище или легкие, хотя описаны случаи метастазирования в мозг.
Гистологическое подтверждение диагноза выполняют во время гистерэктомии, рекомендуемой больным, у которых концентрация ХГЧ не снижается после удаления опухоли или при отсутствии эффекта от химиотерапии и признаков метастазирования. Гистерэктомия обычно приводит к полному излечению.
Трофобластическая опухоль площадки плаценты
Эта опухоль — редкий, но важный вариант трофобластической болезни. Она состоит преимущественно из переходного трофобласта с небольшим количеством синцитиальных элементов. Такие опухоли выделяют небольшое количество ХГЧ и человеческого плацентарного лактогена, как правило, не выходят за пределы матки и метастазируют на поздних стадиях. По сравнению с другими трофобластическими опухолями, опухоли площадки плаценты относительно нечувствительны к химиотерапии, поэтому необходима хирургическая резекция.
Симптоматика
У большинства пациентов заболевание дебютирует нерегулярными маточными кровотечениями или массивным однократным кровотечением, возникающим в 1-2 триместре беременности. Кровотечение, как правило, безболезненное, хотя может сочетаться с маточными сокращениями. Кроме того, из половых путей могут выделяться своеобразные пузырьки. Возможно возникновение сильной тошноты и рвоты, вплоть до неукротимой. В ряде случаев развивается преэклампсия, сопровождающаяся раздражительностью, головокружением и фотофобией. Иногда регистрируют симптомы тиреотоксикоза, повышенную возбудимость, анорексию и тремор.
В связи с развитием преэклампсии или гипертиреоза у пациентов отмечают тахикардию, тахипноэ и артериальную гипертензию. В дне матки можно обнаружить спазм артериол. В редких случаях, когда происходит эмболия легких трофобластом, возникает стридорозное дыхание. При аускультации выслушивают хрипы. При пальпации живота определяют увеличение матки. Сердцебиение плода отсутствует.
При влагалищном обследовании определяют пузырьки опухоли, похожие на виноградные грозди (могут присутствовать даже во влагалище), и сгустки крови. У половины пациенток размер матки превышает соответствующий сроку беременности, хотя у четверти из них он сопоставим с таковым при нормальной беременности или даже меньше. У трети больных с пузырным заносом обнаруживают яичник, увеличенный в результате образования текалютеиновых кист. Следует учитывать, что до удаления матки их сложно обнаружить.
Клиническая картина трофобластической болезни:
- — кровотечение в первой половине беременности;
- — боль в низу живота;
- — токсикоз до 24-й недели беременности;
- — рвота беременных;
- — увеличение размера матки, не соответствующее сроку беременности;
- — отсутствие сердцебиения и движений плода;
- — выделение пузырьков.
Диагностика трофобластической болезни
Диагностические мероприятия:
- — УЗИ;
- — рентгенография грудной клетки;
- — определение концентрации ХГЧ в крови (обнаруживают ее повышение, не соответствующее таковому при нормальной беременности).
Увеличение концентрации ХГЧ в 3 раза, не соответствующее раннему сроку беременности, может указывать на пузырный занос или многоплодную беременность. Необходимо провести дифференциальную диагностику с самопроизвольным абортом или эктопической беременностью.
Диагноз, как правило, ставят при проведении УЗИ, служащего неинвазивным методом обнаружения интенсивного кровотока.
Пациенткам с предполагаемым или установленным диагнозом трофобластической болезни для исключения анемии, требующей переливания крови, проводят общий анализ крови, определяют количество тромбоцитов, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время и количество фибриногена (возможно развитие синдрома ДВС). Кроме того, необходимо проверить функции печени и почек, определить группу крови и резус-фактор. Следует выполнить рентгенографию грудной клетки и электрокардиографию (при тахикардии или возрасте пациентки старше 40 лет).
Патологические характеристики трофобластической болезни
Пузырный занос визуально представлен множеством пузырьков и напоминает виноградную гроздь.
Патогистологические признаки полного пузырного заноса:
- — набухающие ворсины;
- — отсутствие сосудов плода;
- — гиперплазия трофобласта.
Инвазивная хорионаденома отличается от пузырного заноса только способностью проникать в прилегающие ткани и метастазировать.
Частичный пузырный занос имеет несколько гидропических (отечных) ворсин, при этом остальные ворсины не изменены. Видны сосуды плода, а гиперплазия трофобласта менее выражена.
Хориокарцинома представлена неправильной формы плотным сосудистым образованием, часто проникающим сквозь стенку матки. Метастазы опухоли кровоточат и имеют желеобразную консистенцию. Гистологически хориокарцинома состоит из слоев злокачественно измененного цитотрофобласта и синцитотрофобласта; ворсины не идентифицируются.
Стадии трофобластической болезни
Международная ассоциация акушеров и гинекологов разработала классификацию гестационных трофобластических опухолей.
- 1 стадия: у пациента постоянно повышена концентрация ХГЧ, опухоль ограничена телом матки.
- 2 стадия: есть метастазы опухоли во влагалище, таз или в обе области.
- 3 стадия: возникают метастазы в легкие, при этом метастазы в матку, влагалище и таз могут отсутствовать. Диагноз ставят на основании избыточного увеличения концентрации ХГЧ и обнаружения метастазов в легких на рентгенограмме.
- 4 стадия: на поздней стадии заболевания в патологический процесс вовлекаются мозг, почки и ЖКТ. Таких больных относят к категории повышенного риска, так как опухоль часто резистентна к химиотерапии. При гистологическом исследовании обнаруживают хориокарциному.
Факторы риска
- — повышение концентрации ХГЧ более чем на 100 000 ЕД;
- — продолжительность заболевания более 6 мес с момента прерывания беременности.
Также необходимо упомянуть следующие факторы риска:
- — применение химиотерапии для лечения гестационной опухоли;
- — плацентарные опухоли.
Лечение
Удаление опухоли
Стандартное лечение трофобластической болезни — удаление опухоли с выскабливанием полости матки независимо от срока беременности. Операцию проводят под общим наркозом или местной анестезией. Для поддержания сократительной способности матки и уменьшения кровопотери постоянно внутривенно вводят окситоцин. Этот метод позволяет снизить частоту перфорации матки и эмболию трофобластом.
У большинства пациенток в раннем послеоперационном периоде осложнений нет. В некоторых случаях при значительной кровопотере требуется переливание крови. При нарушении свертывания крови используют замороженную плазму и тромбоцитарную массу. Иногда вследствие эмболии трофобластом или перегрузки жидкостью развивается РДС. В таких случаях пациентке проводят искусственную вентиляцию легких и постоянный мониторинг деятельности сердца и легких.
Степень снижения содержания b-субъединицы хгч в послеоперационном периоде
После лечения трофобластической болезни у пациентки еженедельно определяют концентрацию ХГЧ в крови, так как она значительно снижается. Неспецифический тест на беременность не применяют в связи с возможным перекрестным реагированием лютропина. Используют чувствительное радиоиммунохимическое исследование. Существует несколько стандартов для измерения концентрации ХГЧ в крови, поэтому желательно всегда использовать один и тот же метод или правильно переводить показатели до оценки результатов исследования. После удаления пузырного заноса содержание ХГЧ снижается до незначительного, обычно в течение 12-16 нед.
Химиотерапия
Пациенткам с трофобластической болезнью не рекомендуют проводить профилактическую химиотерапию, так как в 90% случаев ремиссия наступает самостоятельно. Тем не менее, если концентрация ХГЧ не снижается или повышается, химиотерапию проводят.
Ведение пациенток после курса лечения
Если в течение трех определений концентрация ХГЧ после курса лечения трофобластической болезни соответствует норме, при хорошем прогнозе ежемесячные осмотры следует проводить в течение года. Пациенткам с плохим прогнозом ежемесячные осмотры проводят в течение двух лет или более. По истечении этого периода их осуществляют 1 раз в 3 мес в течение пяти лет. Пациенток следует предупредить о нежелательности повторной беременности после трофобластической болезни в течение 9-12 мес после прерывания настоящей и необходимости использования средств контрацепции. Если через некоторое время после лечения содержание ХГЧ нормализуется, а затем повысится, необходимы поиск новых метастазов и повторное лечение.
Прогноз при трофобластической болезни
Около 95-100% пациенток с трофобластической болезнью выздоравливают. У женщин с плохим прогнозом излечение наступает в 50-70% случаев. У большинства пациенток с летальным исходом обнаруживают метастазы в печень или головной мозг.