Хорионкарцинома

Хорионкарцинома — сравнительно редкая опухоль, разви­вающаяся из эмбриональных ворсинок хориона.

В матке она разви­вается чаще всего, но могут быть и другие места первичного роста.

Возраст больных хорионкарциномой — преимущественно до 35 лет. Актуаль­ность проблемы обусловлена не только поражением женщин моло­дого возраста, но и весьма агрессивным течением, ассоциирующим­ся с беременностью.

Эксперты ВОЗ полагают, что на тысячу родов при­ходится 1 пузырный занос. При ежегодном рождении в мире 126 миллионов детей можно ожидать 126 тысяч случаев пузырного заноса, хотя фактическое число значительно больше. Приблизительно у 2 из 100 тысяч женщин после родов, а также после абортов возникает хорионкарцинома. Число заболеваний в европейских странах в 30 раз меньше, чем в азиатских. Высокая частота развития отмечается в Китае и Ин­донезии.

Несмотря на то, что ряд проблем лечения трофобластической бо­лезни решен и выживаемость после него может достичь 90%, вопро­сы своевременной диагностики продолжают оставаться актуальны­ми и требуют привлечения особого внимания гинекологов.

Причины хорионкарциномы

Развитие хорионкарциномы непосредственно связано с предшествующей бере­менностью. В патогенезе играет роль не только ее исход, но и сущ­ность — была ли она изначально нормальной (роды, аборт, выкидыш) или патологической (пузырный занос, эктопическая беременность).

В рамках современной концепции патологических состояний трофобласта рассматриваются простой пузырный занос, пролиферирующий пузырный занов, инва­зивный пузырный занос и хорионкарцинома как последовательная цепь взаимо­связанных заболеваний, входящих в понятие «трофобластическая болезнь». Развитие хорионкарциномы после нормальной, на первый взгляд, бере­менности протекает наименее благоприятно, а пятилетняя выжи­ваемость наиболее низкая.

Различия клинического течения, географического распростра­нения трофобластической болезни да и самих причин заболевания отдельные авторы объяс­няют:

• неполноценностью питания (дефицит белка);
• перенесенными инфекционно-вирусными заболеваниями;
• снижением выработки уровня эстрогенов в организме матери;
• иммунодефицитными состояниями.

Однако так или иначе частота заболеваемости трофобластической болезнью выше в разви­вающихся странах, где высока фертильность — большое число родов с короткими интервалами, что нередко сопровождается иммунодефицитом.

Принято выделять несколько категорий риска трофобластической болезни. Возраст на­ступления беременности — один из критериев риска пузырного за­носа. Низкий риск пузырного заноса в возрастной группе 20—25 лет, несколько выше — в группе 15—20 лет; риск резко возрастает после 35 лет. Риск развития ХК, по данным экспертов ВОЗ, в 1000 раз выше после патологической беременности, чем после нормальной.

Патологическая анатомия

Макроскопически хорионкарцинома представляет собой характерные темно­красного цвета узлы разной величины с очагами кровоизлияний и некроза, напоминающие гематому. При микроскопическом иссле­довании находят два основных вида клеточных элементов: клетки Лангханса и синцития с резко выраженным полиморфизмом.

Хорионкарцинома обладает определенными функционально-морфологическими особенностями, отличающими ее от других злокачествен­ных опухолей:

• отсутствие собственных сосудов;
• способность расплавлять стенки сосудов матки;
• способность вырабатывать антикоагуляционный фактор;
• способность продуцировать хорионический гонадотропин (ХГ).

Указанные особенности являются ключевыми в понимании кли­нической семиотики хорионкарциномы, причин преимущественно гематогенного метастазирования, специфики методов диагностики.

ВОЗ предложила следующие гистологические определения ва­риантов трофобластической болезни.

Пузырный занос — общий термин. Наряду с простым и пролифе­рирующим различают полный и частичный пузырный занос. Полный пузырный занос харак­теризуется отсутствием плода. Частичный отличается наличием плода с участком нормальных ворсин.

Инвазивный пузырный занос — опухолевидный процесс с инвази­ей миометрия, характеризующийся гиперплазией трофобласта с со­хранением структуры ворсин.

Трофобластическая опухоль — возникает из трофобласта плацентарного ложа, бывает низкой и высокой злокачественности.

Реакция плацентарного места — термин, используемый для обо­значения состояния при обнаружении воспалительных клеток в ложе плаценты. Синоним — «синцитиальный эндометрит».

Симптомы хорионкарциномы

Ведущим опорным симптомом, наблюдаемым почти в 100% слу­чаев различных видов трофобластической болезни, являются выделения кровянистого харак­тера: у 25% больных — в ближайшее время после родов, аборта, вы­кидыша или пузырного заноса; после длительной задержки — у 50% пациентов; в других случаях — в межменструальном периоде или длительно продолжающиеся. В промежутке между кровотечениями у многих больных можно наблюдать серозные или гнойные выделе­ния, что связано с особенностями кровоснабжения, некрозом, рас­падом и инфицированием опухолевых узлов. Могут быть болевые ощущения внизу живота и в поясничной области, иногда схватко­образные боли, связанные с присутствием инородных масс в поло­сти матки или угрозой перфорации.

Общие симптомы хорионкарциномы обусловлены интоксикацией и анемизацией больных. Опосредованную группу симптомов составляют ложные признаки беременности, связанные с выработкой хорионического гонадотропина. Промедление с диагностикой приводит к серьезным осложнениям (кровотечению), метастазам в легкие и мозг.

Диагностика хорионкарциномы

Диагностика базируется на 4 основных методах исследования: клиническом, гистологическом, лабораторном (определение хорионического гонадотропина) и рентгенологическом.

Клиническая диагностика

Предполагает тщательный сбор анамнеза и внимательный гине­кологический осмотр. Заподозрить трофобластическую болезнь позволяют цианоз слизистых оболочек влагалища и шейки матки, увеличенная, мягкой конси­стенции матка. Ультрасонография с высокой достоверностью позво­ляет установить размеры матки, выявить гомогенную мелкокистоз­ную ткань при отсутствии плода и лютеиновые кисты.

Гистологическая диагностика

Является наиболее надежным методом, позволяющим устано­вить вариант трофобластической болезни. Затрудняет морфологическую диагностику недо­статочное выскабливание, когда в биопсийный материал попадает лишь некротическая ткань.

К сожалению, еще нередко (более чем в 50% случаев) при первом выскабливании в связи с маточным кровотечением, возникающим после родов или абортов, полученный соскоб на гистологическое исследование не направляется, а результаты повторного исследова­ния могут быть ложноотрицательными.

Во всех случаях материал после выскабливания полости матки, проводимого с лечебной или иной целью, не выбрасывается, а на­правляется в патогистологическую лабораторию!

Биологический и иммунологический методы диагностики

Определение хорионического гонадотропина, являющегося надежным маркером хорионкарциномы, имеет наи­большее практическое значение. Именно это исследование позволяет осуществлять раннюю диагностику хорионкарциномы, контролировать проведение химиотерапии, определять сроки лечения и решать вопрос о возмож­ности иметь новую беременность. Для определения хорионического гонадотропина используют­ся биологические и иммунологические методы исследования мочи и крови. Первые проводят на лягушках, мышах или кроликах (реакции Галли-Майнини, Ашгейма—Цондека, Фридмана). Чувствительность иммунологического и радиоиммунологического тестирования не­много выше чувствительности биологических методов.

Рентгенологический метод диагностики

Среди диагностических исследований занимает особое место. Рентгенография органов грудной клетки при подозрении на хорионкарциномы яв­ляется обязательным исследованием и повторяется через каждые 3 недели для контроля за динамикой заболевания.

Гистерография может быть полезной при отрицательных данных гистологического исследования соскоба из полости матки.

Лечение хорионкарциномы

Оперативное вмешательство, независимо от возраста больной, не должно предшествовать химиотерапии, если для этого нет ургентных показаний. Положительные результаты химиотерапии у большинства больных достигаются даже при диссеминированных формах заболевания. В настоящее время у всех жен­щин, перенесших различные виды пузырного заноса и неметастатические формы хорионкарциномы, могут быть восстановлены менструальная и детородная функ­ции. Однако рекомендации в отношении беременности можно да­вать не ранее чем через 2—3 года.

Лечение женщин с пузырным заносом актиномицином Э пред­почтительнее терапии метотрексатом. Токсическое влияние ме­тотрексата может быть уменьшено назначением фолиевой кислоты. Полихимиотерапия расширяет возможности лечения хорионкарциномы. Наиболее широкое применение получила схема МАС (метотрексат, актиномицин О, циклофосфан).