Заболевания артерий нижних конечностей как правило, наблюдаются у пожилых, курящих пациентов. Помимо других сердечно-сосудистых проблем они подвержены высокому риску онкологических заболеваний и заслуживают проведения полного физикального обследования, которое должно быть сфокусировано на выявлении факторов риска, сердечно-сосудистой системе в целом и клинических признаках, определяющих тяжесть и локализацию БПА (болезни периферических артерий).
Факторы риска сердечно-сосудистой патологии
В амбулаторных условиях в начале обследования артерий нижних конечностей медицинская сестра должна определить рост и вес пациента, чтобы рассчитать индекс массы тела (ИМТ), взять анализ мочи на сахар и белок, измерить артериальное давление и подсчитать пульс. Врач исследует пульс на предмет аритмии, например фибрилляции предсердий, определяет признаки артериальной гипертензии. Для исключения аневризмы брюшного отдела аорты пальпируют живот. В том случае, если аорту пропальпировать не удаётся, пациента направляют на ультразвуковое исследование. Несмотря на то, что источник шума над сонной артерией может располагаться в любом её отделе, важно выявить значимый стеноз внутренней сонной артерии, поэтому необходима аускультация. Удивительно часто у пациентов, отрицающих курение, обнаруживается специфическое окрашивание пальцев и типичный запах. Помимо ИМТ врач должен отметить в истории болезни физическое состояние пациента.
Осмотр нижних конечностей
При осмотре во время обследования артерий нижних конечностей необходимо обратить внимание на общий вид конечности, так как у пациентов с БПА редко можно увидеть здоровые волосы на стопе или нижних отделах голени. В условиях критической ишемии резко нарушен процесс заживления тканей, поэтому часто встречаются небольшие пролежни или трофические язвы. Врач должен обращать внимание на состояние микроциркуляции стопы. Так, если одна стопа по сравнению с противоположной выглядит более красной, особенно в сочетании с цианозом, то это говорит о вазодилатации микрососудистого русла вследствие ишемии тканей.
Тест Бюргера (Buerger) — бледность конечности в возвышенном положении и патологическое покраснение при опускании вниз — служит наиболее важным физикальным признаком БПА, поскольку это первый надёжный клинический симптом, предупреждающий об ишемии в покое.
К сожалению, врачи общей практики часто воодушевляются при виде розового или красного цвета стопы, обусловленного вазодилатацией, и могут не знать, что термин «закат стопы» («sunset foot») включает не только её внешний вид, но и прогноз. Необходимо обследовать обе стопы. При этом пациента просят поднять ноги на 45 градусов вверх, а затем свесить их вниз с кушетки. Энтузиасты могут определить время заполнения капилляров и вен. Между тем намного важнее степень и распространённость вазодилатации, захватывающей пальцы, передний отдел стопы или всю стопу.
Каждый врач знает насколько важно определить пульс при обследовании артерий нижних конечностей. Однако пальпация пульса субъективна и зависит от чувствительности и опыта экзаменатора. В случае любых сомнений пульсовую волну и давление можно определить при помощи портативного доплеровского прибора. Этот метод обследования в настоящее время должен стать рутинным. Пульс на бедренной артерии должен пальпироваться всегда. Аускультация позволяет выявить источник шума — стеноз подвздошной или бедренной артерии. Определить пульс в подколенной ямке намного сложнее, особенно у мужчин с атлетическим телосложением. Если студент легко определяет пульс на подколенной артерии, то следует заподозрить её аневризму! На стопе определить пульс легко в том случае, если заметен пульсирующий сосуд. Такое описание пульса, как «слабый» весьма субъективно и допускается только в случае выраженных различий с пульсом на противоположной конечности. Отсутствие пульса на одной из артерий стопы имеет минимальное клиническое значение и, хотя это следует отметить в истории болезни, дополнительные исследования не показаны.
Если пульс не определяется на всех участках стопы, то выявить патологические изменения помогает использование портативного доплера при обследовании артерий нижних конечностей. Метод особенно полезен у пациентов с рефлекторной симпатической дистрофией, обусловленной иммобилизацией конечности после травмы или параличом. В случае длительного паралича вследствие полиомиелита, перенесённого в детстве, или инсульта развивается отёк стопы с цианозом пальцев и отсутствием пульса. При этом во время доплерографии при обследовании артерий нижних конечностей выявляется нормальный двух или трёхфазный сигнал и физиологическое артериальное давление. Несмотря на то, что стопа может казаться ишемизированной, причиной этого служит исключительно атрофия микроциркуляторных сосудов, обусловленная сниженными метаболическими потребностями. Физические упражнения и массаж восстанавливают температуру и улучшают цвет стопы.
Физическая нагрузка при обследовании артерий нижних конечностей
Иногда поступают пациенты с перемежающейся хромотой в анамнезе, но адекватным пульсом на всём протяжении конечности. Они могут быть уже обследованы на предмет суставной патологии, корешкового синдрома или даже направлены на консультацию к специалисту по лечению боли либо психиатру. Как правило, у таких пациентов обнаруживается атеросклеротическое поражение аорто-подвздошного сегмента с развитым коллатеральным кровообращением, способным обеспечить адекватный или даже нормальный пульс в покое. Просто удивительно, насколько редко врачи обследуют пациентов, предъявляющих жалобы на боль в ногах при физической нагрузке, именно после физических упражнений. Такое обследование очень легко выполняется в условиях смотровой. Даже пожилым пациентам не представляет труда дать нагрузку на мышцы голени, попросив несколько раз подняться на носки. Затем пациент вновь ложится на кушетку, а врач в течение 1 минуты исследует пульс. Исчезновение или ослабление пульса на бедренной артерии с появлением шума над ней подтверждает диагноз аорто-подвздошной болезни.
Обследование артерий нижних конечностей при помощи портативного доплера
Применение портативного доплеровского прибора с датчиками 4 и 8 МГц должно стать рутинным в обследовании сосудов, хотя не всем пациентам с перемежающейся хромотой требуется измерение лодыжечного артериального давления.
У большинства подобных пациентов отмечается удовлетворительная перфузия стоп. При этом в доплеровском обследовании артерий нет никакой необходимости, поскольку начальная терапия будет консервативной.