Лечение острого дивертикулита продолжает развиваться, существует более дифференцированный подход к операции, улучшилась поддерживающая терапия и усилилось доверие к одноэтапному окончательному хирургическому лечению в экстренной ситуации.
Вчерашняя ересь становится сегодня нормой поведения. Существует множество влияний на интервенционную и операционную тактику как в плановых, так и экстренных ситуациях при дивертику- лярной болезни. Частный и общий интерес, возможно — благосостояние, могут позитивно влиять на частоту лечения. Напротив, отсутствие ресурсов может незначительно отрицательно влиять на активность в отношении этого доброкачественного состояния. Отсутствует согласие относительно оптимального отбора пациентов и времени проведения вмешательства, так, хирурги в различных соотношениях оперируют случаи заболевания экстренно или планово. В отличие от толстокишечного рака, при котором хирургическое вмешательство автоматически следует после установления диагноза, сравнительно немногие пациенты с дивертикулярной болезнью сигмовидной кишки нуждаются в хирургическом лечении, а граница между теми, кто нуждается в операции и кто нет, нечеткая. Это означает, что принятие решения сложно, требует опыта и рассудительности.
Несмотря на то что дивертикулярная болезнь часто воспринимается как частая, недавнее проспективное исследование в 30 британских больницах показало, что в среднем только десять пациентов с осложненной дивертикулярной болезнью поступили в каждое отделение в течение четырех лет.
Именно поэтому маловероятно, что к каждому консультирующему общему хирургу поступит более двух или трех пациентов с наиболее тяжелой формой острого дивертикулита в год. Накапливать и поддерживать опыт трудно как обучающимся, так и консультирующим хирургам.
Плановое лечение дивертикулярной болезни
В отсутствие предшествующих экстренных госпитализаций с осложнениями плановое хирургическое лечение резервируется для случаев так называемой неэффективной лекарственной терапии. Однако тщательное наблюдение после плановой резекции по поводу неосложненной дивертикулярной болезни сигмовидной кишки выявило продолжение симптоматики у четверти пациентов, что, вероятно, отражает другие проблемы в моторике кишечника, тогда как дивертикул сигмовидной кишки был просто наиболее легко демонстрируемым патологическим проявлением. Такая возможность послеоперационных симптомов должна объясняться пациентам перед операцией. Величина резекции зависит от распространенности дивертикулярной болезни, но должна быть не менее чем обычная сигмоидэктомия с анастомозом между ободочной кишкой и верхней частью прямой. Дистальная резекция должна включать всю пораженную ободочную кишку для того, чтобы частота рецидива болезни не была неприемлемо высокой. Резекция всей левой части толстой кишки требуется, когда она значительно вовлечена в патологический процесс, но иногда дивертикул, располагающийся проксимальнее, можно не принимать во внимание. Когда имеется поражение дивертику- лярной болезнью всей толстой кишки, этиология отличается от приобретенной дивертикулярной болезни сигмовидной кишки, и основания для операции должны быть четкими. Более того, субтотальная колэктомия с подвздошно-прямокишечным анастомозом при дивертикулярной болезни редко показана.
Операция по поводу толстокишечно-пузырного свища обосновывается персистенцией свища у пациента, пригодного к объемному оперативному вмешательству. У пожилых и ослабленных пациентов попытка консервативного лечения может оказаться успешной и позволит полностью избежать хирургического лечения. Резекция пораженной ободочной кишки — основной метод, следует также ножку большого сальника уложить между колоректальным анастомозом и дефектом мочевого пузыря. Свищ в стенке мочевого пузыря обычно настолько маленький, что не всегда необходимо его ушивание, дренирование катетером, — и это все, что требуется в данной ситуации. Рецидив свища возникает редко, за исключением случаев, когда сигмовидная кишка не резецируется, а просто отделена от свища с пластикой устья свища, в этом случае имеется неприемлемо высокая частота рецидива, составляющая примерно 30-50%.
Экстренное лечение дивертикулярной болезни
Хирургическое лечение острого дивертикулита применяется для устранения нагноения брюшины, если оно сильно распространено, или при отсутствии эффекта от самого лучшего лекарственного лечения (блок 7-2). Экстренное лечение можно суммировать, ответив на три вопроса: когда оперировать, когда проводить резекцию и когда формировать анастомоз?
Блок 7-2. Хирургические методы лечения при перфорационном дивертикулите
Консервативный
- Ушивание перфорации, с или без дренирования, с или без стомы поперечно-ободочной кишки
Экстериоризация
Радикальный
- Резекция без анастомоза
- Резекция с анастомозом
- Резекция с анастомозом и колостомией
Когда оперировать дивертикулярную болезнь ?
Это наиболее сложный из трех вопросов. Когда абдоминальные симптомы ограничены левым нижним квадрантом, а системные проявления минимальны, немногие будут сторонниками экстренной операции. С другой стороны, в ситуации, когда есть признаки распространенного перитонита и свободный газ, показана экстренная операция по поводу распространенного перитонита неясной этиологии. Для оставшейся части больных показаны тактика энергичной интенсивной терапии и антибиотикотерапия. Поразительно, как быстро при таком лечении может улучшаться состояние пациентов иногда с явно выраженными признаками контаминации брюшины. Мы имеем случаи успешного лечения пациентов с рентгенологическими признаками свободной перфорации без операции либо потому, что быстро произошло улучшение клинического состояния, либо потому, что риск хирургического вмешательства был очень высоким.
Оптимальная тактика ведения пациента с дивертикулярной болезнью требует постоянных осмотров, в идеале — одним и тем же врачом. Попытка консервативного лечения требует готовности к пересмотру тактического решения обойтись без операции в свете развивающегося клинического ответа. Попытка консервативного лечения позволительна в течение 3 дней до окончательного хирургического вмешательства. Напротив, в практике североамериканских врачей абсцессы редко дренируются чрескожно, большинство из которых менее 5 см в диаметре, рассасываются с помощью консервативных мероприятий. Экстравазация контраста увеличивает вероятность хирургического вмешательства во время экстренного поступления, но сама по себе не является абсолютным показанием для экстренной операции. Лапароскопия описывается при диагностике и лечении острого дивертикулита. Хотя мы диагностируем флегмонозное воспаление сигмовидной кишки во время диагностической лапароскопии по поводу подозрения на аппендицит, кажется излишним применение инвазивной методики при дивертикулите, когда лечение может быть установлено с помощью альтернативных методов. Такая консервативная тактика привела к существенному снижению частоты экстренных операций по поводу дивертикулярной болезни сигмовидной кишки за последние 25 лет без видимого ущерба.
Когда выполнять резекцию при дивертикулярной болезни ?
Показание к операции — генерализованный или каловый перитонит или, более часто, невозможность разрешения процесса консервативными мерами. При хирургическом вмешательстве стремятся устранить нагноение в брюшной полости путем удаления его источника. Критический анализ опубликованных данных подтверждает увеличение частоты выживания при тяжелых гнойных процессах, если предпринималась экстренная резекция как противовес более консервативной операции без резекции толстой кишки, при которой исход зависел от дренирования и проксимальной колостомии. Это объясняет, почему рекомендуют резецировать сигмовидную кишку.
Более проблематична ситуация, когда операцию выполняют преждевременно или когда диагноз является неожиданным; последняя ситуация возникает обычно из-за ошибочной диагностики нагноения гинекологической или аппендикулярной природы. Однако все в большей степени с распространением применения лапароскопии в диагностике острого живота может быть обнаружена воспаленная левая часть толстой кишки с различной степенью выраженности воспалительного ответа брюшины. В этих условиях обоснованно избежать резекции и положиться на послеоперационное введение антибиотиков. Необходимость в этом возникает редко, но постоянно приводит к быстрому разрешению без повторной операции. Альтернативный выбор формирования стомы, дренирование или резекция неоправданны. Некоторая хирургическая догматичность может диктовать резекцию для устранения источника перитонита. Пожилые или ослабленные пациенты подвергаются длительной процедуре с объемной резекцией кишки и часто формированием стомы, которая может оказаться постоянной. Несмотря на то что некоторыми эта операция воспринимается как жизнеспасающая, летальность и частота осложнений, неудобство и возможность второй объемной лапаротомии для формирования анастомоза делает моим предпочтением в этих случаях нерезекционный подход.
Используя тактику консервативного лечения с экстренным обследованием всякий раз, когда это возможно, проблема оперирования на воспаленной, но не перфорированной толстой кишке возникает редко. Каждый хирург должен знать, что такая консервативная методика не только возможна, но и обычно предпочтительна.
Когда формировать анастомоз при дивертикулярной болезни ?
Как и данные выше рекомендации, когда оперировать и выполнять резекцию, для решения, когда формировать анастомоз, требуются опыт и рассудительность. В последней четверти XX века соображения безопасности привели к пропаганде операции Хартманна как наиболее безопасного способа лечения экстренных состояний левой части толстой кишки. Безотлагательная резекция без формирования анастомоза устраняет источник нагноения без риска несостоятельности анастомоза. Однако это приносит свой специфический набор проблем. Отказ от формирования анастомоза означает, что потребуется наложение стомы с ушиванием или экстериоризацией культи прямой кишки. Этот метод потребует такого же уровня технических навыков, как и для формирования анастомоза в неблагоприятных обстоятельствах. Колостома в левой подвздошной ямке накладывается с натяжением, способным привести к осложнениям, настолько же проблематичным, как и плохой анастомоз. Расхождение линии швов на культе прямой кишки может привести к серьезному перитониту, особенно если внутрибрюшинная порция кишки длинная и содержит кал.
Широкое распространение опыта формирования анастомоза непосредственно после резекции по поводу непроходимости толстой кишки привело к увеличению применения этого метода у пациентов после резекции по поводу перфоративного дивертикулита с низким риском несостоятельности анастомоза. Анастомоз должен формироваться только у полностью подготовленного пациента с достаточной анестезией и только опытным хирургом. Хорошие послеоперационный уход и наблюдение позволяют предугадать развитие и лечить сердечно-сосудистую нестабильность и гипоксемию, что способствует заживлению анастомоза. В других обстоятельствах соображения безопасности должны перевешивать хирургический энтузиазм, а формирование анастомоза следует отложить.
В предоперационном периоде следует энергично пытаться установить источник кровотечения либо с помощью ангиографии, если имеется активное кровотечение, или с помощью сцинтиграфии с мечеными эритроцитами, если кровотечение менее острое. Если эти методы неэффективны, следует попытаться установить место кровотечения с помощью интраопе- рационной колоноскопии. Если источник кровотечения все еще не удается найти и поэтому прицельная резекция невозможна, должна выполняться «слепая» субтотальная колэктомия. Когда это необходимо, состояние пациента обычно тяжелое и неблагоразумно формировать подвздошно-прямокишечный анастомоз. Завершение операции с помощью илеостомы и ушивание культи прямой кишки — благоразумный способ. Возможность восстановления непрерывности кишечника можно рассмотреть позже.