Лечение дивертикулярной болезни

Консервативное лечение дивертикулярной болезни

Быстрое разрешение явно распространенной кон­таминации брюшной полости после энергичной кон­сервативной терапии с инфузионной терапией, соот­ветствующим мониторингом и системным назначе­нием антибиотиков постоянно происходит у боль­шинства пациентов.

Не­смотря на то что отдельный антибиотик может быть настолько же эффективен, как и их комбинация, нет данных о преимуществах применения какого-либо из них, а большинство являются дорогими. В тече­ние многих лет стойкий ответ на введение препара­та, отражающий степень контаминации, доказывает успешность этого лечения. Сочетание метронидазо- ла внутрь и триметоприма является эффективным в отношении как аэробных, так и анаэробных микро­организмов и применяется при менее тяжелых слу­чаях. Для большинства нагноений комбинированная терапия предпочтительна: гентамицин (7 мг/кг вну­тривенно, раз в день) для быстрой бактерицидной активности в отношении грамотрицательной кишеч­ной микрофлоры и метронидазол (500 мг внутривен­но 3 раза в день) для анаэробных микроорганизмов. Требования в отношении активности против энте­рококков и применение производных пенициллина остаются неубедительными и не являются обязатель­ными для первоочередного лечения.

Пригодные альтернативные комбинации включают метронидазол и цефуроксим/цефотаксим или одиночный препарат, анало­гичный амоксиклаву, имипинему или цефокситину.

Несмотря на то что антибиотики — основа консер­вативного лечения дивертикулярной болезни, они должны всегда назначаться перед операцией: существенное влияние системных антибиотиков на снижение жизнеспособности бак­териальной популяции при перитоните достоверно установлено.

Оперативная тактики при дивертикулярной болезни

Подготовка пациента, подвергающегося лапаротомии по поводу выраженного внутрибрюшного гной­ного процесса, требует исчерпывающей клинической оценки, инфузионной терапии и назначения анти­биотиков, поддерживаемых соответствующим мони­торингом, которые должны продолжаться в течение всего послеоперационного периода.

Доступ при дивертикулярной болезни

Срединный разрез используется из-за своей про­стоты, возможности надежного ушивания и низкой частоты раневой инфекции. Предпочтитель­но выполнять разрез кожи правее пупка, посколь­ку так он не пересекается с любой левосторонней стомой. Механические меры предосторожности, ко­торые сводят к минимуму загрязнение краев раны брюшной стенки инфицированным внутрибрюшным материалом, включают обкладывание раны полотен­цами, пластиковое кольцо, раневой протектор и при­менение методики «красного полотенца опасности». Загрязнение раны стенки брюшной полости должно минимизироваться путем элевации брюшной стенки, аспирации гноя и контаминированной перитонеальной жидкости через маленький разрез в брюшине, до того как она просочится вверх и загрязнит рану.

В этой ситуации у маленького разреза имеются только недостатки, из которых немаловажным яв­ляется то, что разрез не позволяет точно оценить распространенность поражения брюшины и толстой кишки. Ограниченное обнажение и доступ приво­дят к неадекватной операции с неполным туалетом и промыванием брюшной полости и ограничением мобилизации толстой кишки. Полный доступ ко всем квадрантам живота позволяет точно оценить и классифицировать контаминацию. Неопытность, желание оправдать решение оперировать и ожидание неблагоприятного исхода часто вызывают завышения тяжести гнойного поражения брюшины.

Несмотря на то что операция проводится по по­воду доброкачественного заболевания, имеется мало оснований для клиновидного иссечения нескольких сантиметров сигмовидной кишки. Мобилизация ле­вой части толстой кишки должна соответствовать ра­дикальной операции по поводу рака с рутинной (хотя не всегда) мобилизацией селезеночного изгиба, для того чтобы можно было наложить стому или сфор­мировать анастомоз без натяжения. Объем резекции толстой кишки диктуется распространенностью вос­паления и адекватностью артериальной пульсации в точке пересечения.

Если в просвете толстой кишки имеется много каловых масс, их следует эвакуировать, даже когда выполняется операция Хартманна, для того чтобы избежать перфорации каловым камнем и непроходи­мости проксимальнее стомы. Доступ к прямой киш­ке требуется при экстренных вмешательствах на ле­вой части ободочной кишки. Прямую кишку следует обязательно промывать через задний проход в каче­стве профилактической меры для снижения риска несостоятельности ушитой культи прямой кишки и в случае неосознанно резецируемого рака.

Операция Гартмана при дивертикулярной болезни

Если условия исключают безопасное формиро­вание анастомоза, пересечение левой части ободоч­ной кишки выполняют через трепанационную рану в левом нижнем квадранте, выбирая плоский уча­сток живота и предпочитая производить разрез че­рез прямую мышцу живота. Таким образом, можно снизить вероятность грыжи около стомы. Избегание ушивания латерального пространства упрощает как операцию, так и последующее восстановление не­прерывности кишечника. Ушивание культи прямой кишки может быть выполнено с помощью режуще- сшивающего аппарата или ушивания, хотя мой опыт (включая ушивание культи прямой кишки после то­тальной колэктомии по поводу ВЗК) указывает, что при ушивании редко наблюдается несостоятельность швов. Однорядный серозно-слизистый непрерывный шов монофиламентной рассасывающейся нитью 2/0 или 3/0 укрепляется двумя длинными нерассасываю- щимися швами у латеральных концов для облегчения в будущем идентификации культи прямой кишки.

Анастомоз непосредственно после резекции

Хотя необходимость механической подготовки толстой кишки спорна, ее промывание в операцион­ной достигает почти идеального очищения и является более эстетичной, хотя клиническая эффективность не доказана. Аппендикс или, при его отсутствии, терминальный отдел подвздошной кишки интубируются катетером Фолея. В отсутствие изготовленного приемного устройства гофрированный анестезиоло­гический шланг вставляют в толстую кишку проксимальнее пораженной патологическим процессом области и привязывают нейлоновой нитью. Ригид­ный гофрированный шланг может приводить к си­фонному эффекту с присасыванием стенки толстой кишки к шлангу, когда выполняется промывание. Это предотвращается путем вставления иглы размера 16в в шланг для устранения низкого давления, вы­зывающего сифонный эффект.

Преимущества радикальной резекции заключают­ся в том, что непредвиденное злокачественное ново­образование может быть соответствующим образом устранено, а здоровая кишка будет получена для формирования возможного анастомоза. После про­мывания и пересечения прямой кишки между мысом крестца и дном кармана брюшины и после пересече­ния проксимальной части толстой кишки формиру­ют колоректальный анастомоз «конец-в-конец» с по­мощью открытого однорядного серозно-слизистого шва, выполняемого узловыми швами нитью 3/0. При наложении анастомоза на этом уровне, видимо, нет места для наложения «разгрузочной» стомы.

Правила назначения антибиотиков при дивертикулярной болезни

В течение многих лет практиковалось промыва­ние брюшной полости и стенок раны раствором с тетрациклином из-за низкой частоты раневой и внутрибрюшной инфекции. Сложность получения соответствующей парентеральной подготовки тетра­циклина вынудило сменить его на цефотаксим как препарат для лаважа (1 мг/мл 0,9% раствора натрия хлорида). Этот раствор используется в течение мно­гих лет для местного применения в педиатрической практике со сравнимыми результатами, а продолжа­ющаяся проверка подтверждает его эквивалентность у взрослых. Срединный разрез ушивается непре­рывным швом нитью из 1-полидиоксанона, а затем промывается подкожное пространство, предшествуя первичному шву кожной раны. Эта методика даже в такой «грязной» хирургии сопровождается низкой ча­стотой раневой инфекции, а первично-отложенный шов не требуется после первой лапаротомии. После­операционное введение антибиотиков продолжают в течение только 3 дней, обеспечивая элиминацию загрязнения брюшины. Концентрацию гентамицина проверяют раз в день, и даже если системное вос­паление удерживается в течение 3 дней, уже будут доступны данные посева материала, взятого во время операции, на культуру и чувствительность для смены антибиотиков.

Время экстренного вмешательства при дивертикулярной болезни

Если бы всем пациентам с дивертикулярной бо­лезнью сигмовидной кишки была нужна операция, проводились бы ранние плановые вмешательства с предпочтением одноэтапной операции во время экс­тренного поступления. Однако экстренная операция требуется менее чем четверти пациентам, а большин­ство пациентов без «тяжелого дивертикулита» не ис­пытывают существенных рецидивных осложнений в течение следующих десяти лет. Чрезмерно актив­ный подход, порождаемый энтузиазмом или неопыт­ностью, может приводить к накоплению большого числа наблюдений пациентов, получивших хирур­гическое лечение с низкой летальностью и частотой осложнений и высокой частотой одноэтапных вме­шательств. Вероятно, значительное число пациентов с умеренным дивертикулитом подвергаются операции исходя из убеждения, хотя и неуместного, что это спа­сет им жизнь. В таких условиях данные могут свиде­тельствовать в поддержку консервативной хирургии в лечении осложненного дивертикулита, но современ­ные представления предполагают, что непроведение операции может быть столь же эффективно. Большое количество пациентов, не подвергшихся хирургиче­скому лечению за период исследования, будет спо­собствовать объяснению этого мнения.

Радикальная операция в сравнении с консервативной тактикой лечения дивертикулярной болезни

Хотя косвенные данные поддерживают концеп­цию, что устранение источника гнойного воспале­ния (путем резекции) в большинстве тяжелых форм перитонита сопровождается низкой летальностью, два рандомизированных исследования, в кото­рых сравнивалась первичная резекция с формирова­нием проксимальной стомы и дренированием, пока­зали низкую летальность в группе консервативного хирургического лечения. И это заслуживает внимания.

Первичный анастомоз

Первичная резекция и наложение анастомоза во время экстренного поступления все чаще предлагает­ся как метод лечения, даже при наличии диффузного или калового перитонита. Такая тактика остает­ся спорной и может применяться избирательно, но только когда обстоятельства благоприятствуют.

Последующее плановое хирургическое лечение дивертикулярной болезни

Мнения относительно необходимости хирургиче­ского вмешательства после консервативного лечения острого эпизода дивертикулита разделяются. Амброзетти детализировал дока­зательство, демонстрирующее взаимоотно­шения между семидесятью эпизодами, под­твержденными данными КТ, и риском от­сроченных осложнений. Пациенты оценива­лись как «легкие», имея риск рецидива эпи­зода 14%, тогда как образующие группу «тя­желых» имели риск 39%.

Однако вывод из этого полезного наблюдения заключается в том, что большинство пациентов не страдает от дополнительного приступа. Необходи­мость проведения последующей колэктомии при этом уровне риска остается спорным вопросом. Раз­нообразие проявлений острого заболевания и широ­кий спектр пациентов не позволяют делать катего­ричные утверждения и тактика лечения определяется индивидуально. Например, пожилые и ослабленные пациенты с умеренным приступом, быстро разреша­ющимся под влиянием антибиотиков, должны про­сто находиться под наблюдением, так как рецидив маловероятен.

Существует согласованная позиция, что риск ре­цидива у более молодых пациентов (младше 40 или 50 лет) составляет порядка 25%, но эта цифра ин­терпретируется по-разному, с одной стороны, как подтверждающая необходимость элективного хирур­гического лечения или, с другой стороны, пока­зывающая, что большинству пациентов не требуется проведение операции и всем необходима только кон­сервативная терапия. Амброзетти сообщает, что частота рецидива составляет 60% для молодых паци­ентов с первоначально тяжелым эпизодом нагноения, и даже легкая форма несет риск 23% дополнительных осложнений. Несмотря на такой высокий риск рецидива, он не является универсальным, а тяжесть имеющегося эпизода может быть более важна, чем возраст, имеется формирующееся согласие, что любым пациентам в возрасте младше 50 лет, поступа­ющим с тяжелым эпизодом дивертикулита, который купировался, следует предлагать плановую резекцию.

Любые пациенты, поступающие во второй раз с острым нагноением, даже если его распространен­ность ограничена, должны рассматриваться для операции, учитывая сопутствующие факторы ри­ска. Плановое вмешательство у молодых пациентов является настолько же благоприятным, как и обо­снованным, но, по мнению большинства, предпо­чтительна операция после однократного приступа. Получены некоторые данные, что длительное на­значение плохо всасывающихся антибиотиков и месалазина может снижать частоту и тяжесть эпизо­дов воспаления дивертикула, а это может быть методом, рассматриваемым у пациентов с высоким риском операции. Таким же образом увеличилась частота поступления пациентов, принимающих НПВП, что предполагает критическую переоценку их необходимости у пожилых.

Роль лапароскопической хирургии при дивертикулярной болезни

Лапароскопия рекомендуется при диагностике и лечении острого дивертикулита, но аргументы за и против остаются основанными на единичных случаях. Решить вопрос должно исследование срав­нения лапароскопических и открытых операций. Накоплено большое число опубликованных данных, подтверждающих применимость лапароскопически- ассиситированных методик для плановой резекци. Несмотря на некоторые публикации, по­священные сравнительной стоимости лапароскопи­ческих вмешательств при дивертикулярной болезни, нет современного эпидемиолого-экономического анализа в поддержку или против всеобщего перехода на этот подход. Кроме того, публикации могут пока­зать более предпочтительную картину лапароскопи­ческой хирургии в отношении частоты осложнений и частоты перехода на открытое вмешательство, чем в действительности. Тем не менее при успешности, лапароскопическая резекция по поводу дивертикулярной болезни сигмовидной кишки имеет преиму­щества в сокращении сроков госпитализации и вы­здоровления. Тем не менее общее влияние на тактику ведения пациента у них примерно оди­наково; выбор метода исследования может отражать местные условия (наличие специалистов и оборудо­вания). Все визуализирующие исследования должны интерпретироваться в соответствии с клиническим состоянием пациента для минимизации возможно­сти неоправданного вмешательства.