Неотложная помощь при острой патологии толстой кишки

В классических отечественных трудах по хирургии толстой кишки вопросам неотложной помощи при опухо­левой кишечной непроходимости, ургентных осложнениях толстокишечного дивертикулеза и других острых хирургических заболеваниях толстой кишки основное внимание не уделялось. Большинство указанных авторов работали в клиниках, в которые поступали «тематические» больные для плановых опера­ций, так что частота осложненного рака толстой кишки, прежде всего кишеч­ной непроходимости, не могла быть объективизирована. Так, А.Н.Баженова и Л.Д.Островцев (1969 ) сообщали, что опухолевая кишечная непроходимость составляла только 6%  больных раком толстой кишки, хотя сами авторы считали, что это основное осложнение имеет место у 75% больных. А.М.Ганичкин (1970) привел данные о 22 паллиативных операциях при ослож­ненном раке толстой кишки с высокой летальностью (умерли 4 больных). Обзоры работ 60-70-х годов по частоте кишечной непроходимости и перфора­ции толстой кишки при раке в книгах Холдина, Александрова (1980), Г.А.Ефимова и Ю.М.Ушакова (1984) были созданы в долапароскопическую эру, настолько изменившую возможности своевременной диагностики и лечения острых хирургических заболеваний толстой кишки, что публикации без анали­за этой необходимой методики имеют в наше время лишь исторический инте­рес. Близкая к истине частота острых хирургических поражений толстой киш­ки определена Г.А.Пахомовой с соавт. (2000), обобщившей исследования НИИ скорой помощи им. Склифосовского. С 1980 года в этой клинике сделано 573 операции по поводу обтурационной кишечной непроходимости, из кото­рых 440 (77%) были клинически радикальными, и в 161 случае оказалась воз­можной резекция с одномоментным анастомозом. Общая летальность остается высокой — 18,7%, что связано не с расширением показаний к одномоментным операциям, а с запущенными формами рака толстой кишки. Очень важные дан­ные приводят Н.Н.Симонов и Д.Г.Ушверидзе (1996): при колоректальном раке более 60% больных поступают в городские больницы с осложненными форма­ми болезни и требуют неотложной помощи: в 1982-1994 годах выявлено 765 случаев ургентных операций при этом заболевании, 82,8% больных к вра­чам не обращались до начала явных признаков кишечной непроходимости, а 17,2% больных лечились в своих районных поликлиниках с другими диагноза- ми (осложненный рак толстой кишки на этом этапе был диагностирован только у 7,7% больных). У 87,2% случаев направительный диагноз был «острый жи­вот», а в приемных отделениях больниц этот диагноз был выставлен у 92,9% больных. Позже 24 часов от начала жалоб госпитализировано 66,3% больных; 53,4% поступили в крайне тяжелом состоянии, и из них более половины были старше 70 лет. Острая кишечная непроходимость была подтверждена у 61,1%, перфорация толстой кишки выявлена у 18,8%, профузные ректальные кровоте­чения у 8,7% больных. Общая летальность составила 41,2%. Эти данные, остав­ляющие тяжелое впечатление, являются по-видимому, близкими к истинному положению вещей. Интересно сравнить их с результатами лечения осложнен­ного кишечной непроходимостью рака левой половины ободочной кишки в одной из академических клиник того же города (С.В.Васильев с соавт., 1996). С 1998 года в этой клинике оперировано 238 больных, все в первые сутки по­ступления. Обструктивная резекция по Гартману выполнена у 144, только стома наложена 29 больным, резекция сигмы с первичным анастомозом выполнена четырем и субтотальная колэктомия 36 больным. Первичный анастомоз нало­жен (суммарно) у 65 (27%) больных. Понятно, что такие результаты оптималь­ны, но их ни в коем случаев нельзя сравнивать с исходами лечения аналогич­ных больных в общехирургических больницах, куда попадает абсолютное боль­шинство страдальцев. Сошлемся на очень интересную, очень важную и достоверную работу С.Гланц ( 1999), показывающую, что в академические или научно-исследовательские клиники попадает, в среднем, 1 больной из 1000 нуж­дающихся, так что статистические данные таких клиник не только не могут счи­таться достоверными для оценки работы типовых больниц, но резко занижают такие важнейшие характеристики как частота ургентных осложнений рака тол­стой кишки или, наоборот, резко увеличивают частоту хирургических ослож­нений толстокишечного дивертикулеза. Ш.Мехмонов (1998), суммируя докла­ды на хирургическом съезде им. Пирогова и Всемирном конгрессе хирургов в Португалии, сообщает, что обтурационная опухолевая кишечная непроходи­мость составляет от 20 до 80% и летальность колеблется от 20 до 50%, без тенденции к снижению. Обзор состояния проблемы в 80-90-х годах.20 столе­тия приводит С.А.Алиев (1998), который кроме того, анализирует 486 собствен­ных наблюдений. У 149 больных выполнены экстренные операции ( в течение 1 суток от поступления), у 131 срочные (в течение 2-7 суток), у 110 ранние (8- 14 суток) и у 96 больных отсроченные операции, выполненные через 15 дней. Радикальных операций выполнено 308 (63,4%) с летальностью 16,5%, в то вре­мя как на 174 паллиативных операций летальность составила 40,8%. Из 122 умерших у 42 причиной фатального исхода была несостоятельность межкишеч­ных анастомозов с развитием перитонита. Данные неутешительные. Многие авторы справедливо, на наш взгляд, считают, что в таких ситуациях надо чаще накладывать проксимальную кишечную стому, в том числе при первично-ради­кальных резекциях (А.А.Макаров с соавт.,1998; М.Д.Ефремова с соавт.,1996). Довольно большие серии наблюдений обтурационной кишечной непроходи­мости опубликовали в последние годы многие авторы . Брискин и Яценко (1998) проанализи­ровали 6638 неотложных абдоминальных операций и у 112 больных пришлось выполнять релапаротомию по поводу перитонита (57%), кровотечений (12,1%), а у 16 больных из-за ошибок в тактике или технике операций. Стручков и Муравьев (1998) пишут, что в последние 10 лет частота релапаротомий у таких больных остается примерно одинаковой, но с внедрением лапаростомии и программированной санации брюшной полости летальность снизилась с 32% до 16,7%. Необходимость ургентной операции возникает в ряде случаев и при осложнении дивертикулярной болезни толстой кишки. Наибольшее число та­ких наблюдений — 702 больных — опубликовано В. М. Тимербулатовым с соавт. (2000). В год в эту клинику поступает более 100 больных с толстокишечным дивертикулезом. Острый дивертикулит диагностируют в 34-35%, перидивер- тикулярные абсцессы у 3-4%, непроходимость толстой кишки у 4-5%, ректаль­ные кровотечения почти у 10% и перфорацию толстой кишки с исходом в пери­тонит у 7-8% больных. У 30% больных авторы выполнили первичную резек­цию пораженного участка кишки с наложением анастомоза. Результаты хирургического лечения таких больных в этой специализированной проктоло- гической клинике, понятно, значительно лучше чем у других авторов, но срав­нивать работу хирургов-проктологов с «общими» хирургами неправомочно, хотя, повторяем, основной поток самых тяжелых больных попадает именно в обще­хирургические отделения типовых городских больниц. Вообще создается впе­чатление — и ниже мы будем говорить об этом специально — что показания к экстренной хирургии дивертикулита толстой кишки несколько завышены. Дан­ные специализированных проктологических клиник и хирургических отделе­ний общих больниц настолько в этом отношении альтернативны, что проблема нуждается в специальном обсуждении.

Диагностическая и лечебная лапароскопия намного улучшает своевременное распознавание и исходы лечения острой абдоминаль­ной патологии. Хотя пока крупных рандомизированных исследований такого плана нет, но ясно одно: если в больнице, оказывающей неотложную хирурги­ческую помощь, нет возможности выполнить по дежурству лапароскопию, то такое учреждение нельзя считать полноценным. Что касается плановой тол­стокишечной хирургии с широким применением лапароскопических доступов, то здесь уже есть большие успехи (В.Б.Александров; О.Э.Луцевич) и остается ждать широкого внедрения этих оптимальных методов и в неотложную хирур­гию толстой кишки. В этом отношении наши иностранные коллеги ушли впе­ред, и мы отдельно анализируем современную иностранную литературу. В этой связи интересна статья K.Singh с соавт.(1997), которые подсчитали, что при неотлож­ных операциях по поводу колоректального рака, выполненных общими хирур­гами («неспециалистами»), летальность остается высокой, в среднем, 13% (при плановых операциях 2%). Продолжается дискуссия о возможности наложения первичного межкишечного анастомоза при острой опухолевой непроходимости левой половины ободочной кишки. Отличные результаты публикует Tzu-Chi Hsu (1998): на 91 операцию с одномоментным анастомозом (20 субтотальных ре­зекций, 21 левосторонняя гемиколэктомия, 34 сигмоидэктомии и 16 передних резекций прямой кишки) операционная летальность составила 2,2%. Некото­рые авторы предлагают перед наложением такого первичного анастомоза вы­полнять толстокишечный лаваж. Forlani et al. (1998) прооперировали с таким дополнением 61 неотложного больного с летальностью 2%. Biondo et al. (1997) успешно применили такую методику у 61 из 212 больных при левосторонней толстокишечной непроходимости (летальность 5%), но в редакционном ком­ментарии к этой статье справедливо указывается, что не следует считать это методом выбора, ибо он был применен у меньшинства больных. Torralba et al. (1998) выполнили 35 ургентных субтотальных колэктомий с наложением пер­вичного анастомоза без ирригации кишки антисептиками и у 31 с лаважем; они оценивают эту методику осторожнее. Хотя летальность в первой группе была 8,5%, а во второй 3,5% (разница недостоверна из-за малого числа наблюде­ний), но несмертельные осложнения и послеоперационная упорная диарея в группе с ирригацией были чаще. С другой стороны, есть хирурги (Trillo et al., 1998), предлагающие накладывать у таких больных первичный анастомоз во­обще на неочищенной толстой кишке: выполнено 58 ургентных операций с на­ложением механического анастомоза у 43 без разгрузочной стомы и у 5 с тако­вой. Умер 1 больной. Не беремся комментировать эту работу, хотя практичес­кая важность ее однозначна: часто в ургентных условиях, тем более, при пер­форации толстой кишки, трудно проводить механическую ее очистку, и опера­ция, как правило, ограничивается наложением кишечной стомы. Вышеназван­ные публикации касались традиционных методов лечения больных с острой абдоминальной толстокишечной патологией , т.е. речь шла об открытой лапаротомной хирургии. Наибольший интерес представляют результаты внедрения эндовидеоскопической техники в лечение таких ургентных больных, и публи­кации этого плана учащаются с каждым годом. Ibrachim etal. (1996) за 3 года выполнили 33 лапароскопических операции по поводу тонкокишечной непро­ходимости и в 72% обошлись без конверсии в открытую технику. В том же году появилась статья Mandava с соавт.о 53 лапароскопических операциях по пово­ду перфораций толстой кишки у раковых больных с летальностью 12,3%. Larach с соавт. (1997) выполнили лапароскопические операции у 59 из 195 больных с осложненным колоректальным раком и частота конверсии снизилась с 13,8 до 2,8%. Нельзя сказать, что лапароскопические методы резко снизили леталь­ность или число серьезных осложнений у этого контингента больных. Многие отмечают, что эти операции значительно длительнее по времени, дороже, тре­буют специального обучения хирургов и что если в плановой толстокишеч­ной раковой хирургии они медленно, но неуклонно учащаются, то в ургент­ных условиях пока эти методики не альтернативны традиционной открытой хирургии.

Тем не менее, как видно из анализа иностранной литературы, уровень ле­тальности после неотложных операций по поводу осложненного рака ободоч­ной кишки в европейских и американских клиниках на порядок меньше (хотя и серии наблюдений намного меньше). Трудно однозначно объяснить такую боль­шую разницу. На наш взгляд, дело, в основном, в том (третья причина), что в наши учреждения, оказывающие неотложную хирургическую помощь, эти боль­ные поступают с более запущенными формами болезни и соответственно, с более тяжелым соматическим статусом. Это наша давняя беда. Все призывы о необходимости к возрасту 50 лет пройти профилактическую колоноскопию остаются тщетными, а неинвазивные массовые пробы на скрытую кровь в кале внедрить пока не удается. Что касается «хирургов-неспециалистов»,то это по­ложение, специально подчеркнутое К. Singh с соавторами, очень важно. В США существуют разные учебные программы для хирургов, специализирующихся по колопроктологии, в том числе по ургентной хирургии толстой кишки. В наших факультетах усовершенствования врачей, насколько нам известно, специаль­ного обучения по ургентной толстокишечной хирургии не проводится. Дело еще и в недостаточной оснащенности отделений неотложной хирургии обыч­ных городских больниц лапароскопическими диагностическими приборами, не говоря уж о компьютерной или ядерно-магнитно резонансной томографии или о самых последних достижениях изобразительной диагностики, таких как вир­туальная колонография, которая рельефно реконструирует пораженный учас­ток толстой кишки.

Выше упоминались иностранные работы по паллиативному лечению рако­вой толстокишечной непроходимости с помощью саморасширяющихся метал­лических стентов, о чем в отечественной литературе данных нет. С широким развитием стентирования кровеносных, в том числе коронарных сосудов, по­явилась мысль о возможности конструирования и эндоскопического введения в просвет суженой толстой кишки таких приспособлений. Tack et al. (1998) ус­пешно выполнили б таких манипуляций, Dohmoto с соавт. (1998) разрешили с помощью стентирования непроходимость у 19 больных раком ректосигмовидного угла, a Wholey et al. добились успеха у 10 больных с сужениями прямой кишки на 90% ее просвета. Применяются металлические стенты типа Wallsnent, Amplatz разной длины и просветов. Такая же тактика применяется при сужени­ях пищевода, желчных путей, гастродуоденальных стриктурах. Техника введе­ния стентов через эндоскопы с помощью проволочных проводников достаточ­но отработана, и манипуляция становится почти стандартной. Baron et al. (1998) у 9 больных раком прямой кишки выполнили стентирование для подготовки к радикальной операции, а еще у 16 пациентов с паллиативной целью. Tejero et al. (1997) предлагают специальную программу: 1) стентирование области су­жения, 2) общеукрепляющее лечение и 3) операция по показаниям. Эти авторы применяли стенты длиной от 40 до 100 мм, диаметром 22 мм, устанавливая их под рентгеновским контролем. В 92% стенты разрешили непроходимость. Мы полагаем, что эта методика может стать альтернативой колостомии у инопера- бельных больных. Отметим, что сама колоноскопия, как диагностическая, так и лечебная, становятся стандартными первичными манипуляциями, что еще сравнительно недавно было спорной проблемой и многие авторы предпочита­ли первичную ирригоскопию, ссылаясь на небезопасность тотальной колонос- копии. Если несколько лет назад перфорации толстой кишки при диагности­ческой колоноскопии составляли не больше 0,2%, а при лечебной — 0,3%, то ныне эти осложнения на порядок меньше — 0,035-0,087% (M.D.Basson et al., 1998). Правда, риск повышается при выполнении манипуляции у больных с толстокишечной псевдообструкцией, ишемическим, радиационным и тяжелым язвенным колитом, и считается, что наблюдать за этими больными после коло­носкопии следует не меньше 30 дней, чтобы не пропустить поздних осложне­ний (D.К.Rex,1997).

В зарубежных работах, посвященных лечению острых осложнений диверти- кулярной болезни толстой кишки,учащаются публикации о диагностике таких осложнений у молодых больных. Cunningham et al. (1997) наблюдали 29 боль­ных в возрасте от 21 до 39 лет, из которых пришлось оперировать 18, и авторы считают активную хирургию у таких больных предпочтительной. Об этом же пишут Ланцберг с соавт. (1999): из 34 больных моложе 50 лет в неотложном порядке оперированы 17, причем у 11 пришлось на первом этапе накладывать колостому. В то же время у остальных 11 больных после консервативного лече­ния не было осложнений в сроки от 4 до 11 лет. Spivak et al. (1997) за 9 лет из 63 больных моложе 45 лету 57 наблюдали эпизоды толстокишечной непрохо­димости и оперировали в неотложном порядке 22 больных. Авторы представи­ли обзор литературы за 1970-1996 годы и показали, что число неотложных операций при толстокишечном дивертикулезе выросло с 17 до 55%, причем правильный диагноз до операции был поставлен лишь в 16% случаев. До сих пор обсуждаются трудности дооперационной дифференциальной диагностики острого дивертикулита ( особенно правостороннего) и острого аппендицита (Nirula a. Greaney, 1997), и в этой связи подчеркивается важнейшая роль нео­тложной лапароскопии, о чем мы уже говорили выше. Внедрение этой манипу­ляции и ультразвукового исследования брюшной полости в практику больниц, оказывающих неотложную хирургическую помощь, необходимо. Более тонкие современные методы диагностики острой абдоминальной патологии, такие как эндоскопическая ультрасонография с тонкоигольной биопсией (Calettii, Fusardi, 2001), компьютерная и ядерно-магнтитная резонансная томография ( Zielke et al., 1997) применяются пока только в академических клиниках. Что касается лечения осложненного толстокишечного дивертикулеза, то авторы, имеющие наибольшее количество наблюдений, склоняются к неотложной хирургии, хотя тактика различна. Elliott et al. (1997) за 5 лет из 403 больных с осложненным дивертикулезом толстой кишки оперировали в ургентном порядке 28% и ле­тальность была высокой — 18%, но средний возраст умерших — 80 лет (тяжелая кишечная непроходимость и сепсис до операций) и все они относились к 3 сте­пени риска по шкале американского анестезиологического общества. Для та­ких больных авторы рекомендуют интенсивную консервативную терапию и от­сроченную, в среднем, через 18 месяцев, плановую сигмостомию. Подчеркива­ется также прямая корреляция летальности с опытом хирурга: 29% у ординаторов и 19% у опытных операторов. Makela et al. (1998) проанализиро­вали исходы хирургического лечения осложненного дивертикулеза толстой кишки за 10 лету 366 больных. Оперировать, по их мнению, следует после двух эпизодов острого дивертикулита при условии проведения краткого доопера- ционного противовоспалительного лечения. Так же как при осложненном раке ободочной кишки, активно обсуждаются объем и этапность операций при ост­ром ди верти кул ите. Wendell с соавт. (1997) за 22 года оперировали 224 боль­ных, из которых у 183 выполнена резекция пораженного участка кишки с пер­вичным анастомозом (у 80% наложена разгрузочная проксимальная колостома, летальность 1%), в то время как у других авторов прежних исследований в 22% выполняли резекции по Гартману и 40% трехэтапные операции. Авторы считают резекцию с временной стомой операцией выбора. Если перед наложе­нием анастомоза проводить внутрикишечный антибактериальный лаваж киш­ки, результаты оптимальны: Edward et al. (1997) представили обзор 66 опера­ций, в том числе у 33 больных ирригация кишки, резекция с первичным анасто­мозом и лишь в 5 случаях наложение стомы. Так же как и при ургентных операциях по поводу осложненного рака, при неотложной хирургии диверти­кулеза все чаще применяется лапароскопическая техника. Burgel et al. (2000) У 56 больных выполнили лапароскопическую сигмоидэктомию без летальных исходов. Средняя длительность операции — 300 минут, но авторы считают, что с опытом длительность вмешательств будет сокращаться. Моопеу с соавт. (1998) за 1 год у 9 больных выполнили лапароскопически-ассистированную сигмои- дэктомию при остром дивертикулите. Длительность операции от 3 до 5 часов, но без случаев конверсии и больные выписаны через 1-3 дня. Надо полагать, что с накоплением опыта и этот раздел лапароскопической хирургии найдет свою нишу.

Из других наблюдений острых хирургических поражений толстой кишки от­метим работу Bhatnagar a.Charma ( 1998), которые у 84 больных с заворотом сигмы выполнили экстраперитонеализацию пораженной кишки,трансанальную ее разгрузку зондом, раскручивание заворота и затем укладку кишку в левую половину живота экстраперитонеально. Прослежена судьба 76 больных в те­чение 5 и более лет; рецидивов не было. Возможности диагностической и ле­чебной лапароскопии при острой кишечной непроходимости обсуждаются А.Г.Кригером с соавт. (2002). Авторы напоминают, что при этом поражении летальность до сих пор высока — колеблется в пределах 9-21%, и что ультра­звуковое исследование живота и лапароскопические операции расширяют клас­сический алгоритм действий при кишечной непроходимости. Авторы правиль­но пишут, что у таких больных лапароскопия технически трудна, часто прихо­дится прибегать к «открытой лапароскопии», рассекать спайки преимущественно ножницами, без электрокоагуляции, а если без последней не обойтись, то луч­ше применять биполярную коагуляцию. В двух публикациях анализируется кли­ника и лечение синдрома псевдообструкции толстой кишки. ALwan a. VanRu (1998) за 9 лет наблюдали 20 таких больных, составивших 10,6% от 189 паци­ентов с кишечной непроходимостью. Длительность острой атаки непроходимо­сти, в среднем, 3 дня и диаметр слепой кишки при обзорной рентгенографии не меньше 9 см. Средний возраст больных 71 год, сопутствующие серьезные забо­левания у 17, у некоторых расширение и тонкой кишки. Консервативная тера­пия была успешной у 16 больных, оперировано трое при неэффективности те­рапии в течение 5 или более дней. Травм, операций в брюшной полости в анам­незе ни у одного больного не было, и синдром патогенетически остается не изученным, но при отсутствии эффекта от консервативной терапии, в том числе от лечебной колоноскопии, следует оперировать, подбирая объем вмешатель­ства индивидуально. Mann et al. (1997) в лондонском проктологическом гос­питале Св. Марка за 20 лет наблюдали 20 таких больных. Клиника складывает­ся из болей в животе, рвоты, запоров (40% больных) или поносов (20%). При эндоскопической биопсии в стенке кишки признаки миопатии или нейропатии. Лечебная тактика примерно такая же. В связи с успешным консерватив­ным лечением неспецифических колитов (язвенный колит, болезнь Крона тол­стой кишки), работ по их неотложному хирургическому лечению в иностранной литературе последних лет очень мало. Sheth a. Mont (1998) пишут,что более чем у половины больных с обострениями неспецифического колита успешно проводится консервативное лечение, и лишь если в течение 48-72 часов со­стояние не улучшается, следует думать об операции, объем которой также сугу­бо индивидуален. Наконец, в одной работе (Sarkar et al, 1997) приводится 89 случаев резекции илеоцекального отдела кишечника — в 39% при остром аппендиците, в 23% при ди верти кул ите, у 14% больных при раке слепой кишки и у 8 больных при болезни Крона. Во всех случаях наложен первичный илеотрансверзоанастомоз. Летальных исходов и серьезных осложнений не было.

Как видим, состояние неотложной хирургической помощи больным с остры­ми заболеваниями толстой кишки, остается пока в нашей стране неудовлетво­рительным. Это положение может быть улучшено, с одной стороны, скринин­гом и ранней диагностикой рака толстой кишки (внедрение гемоккульттеста и плановой колоноскопии людям старше 50 лет), а с другой — широким внедре­нием неотложной лапароскопии. Кроме того, мы полагаем, что улучшению ис­ходов лечения больных с острой толстокишечной патологией будет способство­вать привлечение к диагностике и операциям специалистов-проктологов. Оп­тимальный вариант- наличие в составе больницы проктологического отделения.