Сочетанное применение эндоскопических методик с диагностическими целями известно давно. Долгие годы эндоскопические операции производились одним доступом — внутриорганным. Разработка лапароскопических технологий и инструментов привела к расширению возможностей проведения операций внеорганным и чрезорганным способами и к развитию нового направления в эндоскопической хирургии — проведению операций сочетанными способами.
Опыт проведения подобных операций небольшой, но перспективы, несомненно, огромные. Этот факт обусловлен тем, что сочетанное применение эндоскопических методик значительно облегчает ориентировку и технику проведения операций и, конечно, расширяет показания к эндоскопическим операциям. При проведении эндоскопических операций могут применяться внутриорганный, внеорганный и чрезорганный доступы.
Показания к сочетанным эндоскопическим операциям
Показаниями к сочетанному применению эндоскопических методик являются следующие заболевания желудочно-кишечного тракта:
- доброкачественные опухоли больших (8-10 см) размеров с широким (4-6 см) основанием;
- подслизистые опухоли;
- дивертикулы;
- ранние формы рака.
При проведении эндоскопических операций при новообразованиях имеются технические проблемы, обусловленные большими размерами основания и глубоким расположением опухолей или инвазивным их ростом. Эти условия определяют невозможность их удаления и нерадикальность операции. Кроме того, известны технические трудности при неудобной локализации новообразований и еще неоткрытые возможности при многих заболеваниях (дивертикулы, кисты).
Технические особенности и виды сочетанных эндоскопических операций
Систематизация технических приемов и видов операций пока сложна, в связи с немногочисленностью, но разнообразием последних.
С одной стороны, одна из эндоскопических методик (доступ) является вспомогательной и обеспечивает условия проведения и эффективность операции.
Примером может служить проведение гастроскопии и колоноскопии при лапароскопических операциях, задачами которых являются:
1) идентификация локализации очага поражения (опухоли, полипы);
2) создание хорошей экспозиции органов при проведении каких-либо этапов операции (например, фундопликации, ваготомии);
3) контроль за правильностью и радикальностью выполнения операции (иссечения опухоли в пределах здоровой ткани).
С другой стороны, оба доступа могут быть оперативными, ведущими, т е. на разных этапах операции первостепенность роли методик меняется.
Можно выделить такие виды сочетанных операций, как иссечение (резекция) опухоли в пределах здоровой ткани и экономная резекция органов с помощью сшивающих аппаратов и ручного шва.
Желудочно-кишечная внутриорганная эндоскопическая хирургия последних лет явилась логическим продолжением чрескожной гастростомии. Производится окклюзия привратника баллонным катетером, желудок раздувается воздухом, и в него чрезбрюшинно вводятся три троакара диаметром 5 мм: один для оптики и два для инструментов. Под контролем гастроскопии производится иссечение опухоли в пределах здоровой ткани и препарат с помощью различных приспособлений извлекается либо через пищевод, либо через гастростомический прокол. Пункционные отверстия желудка ушиваются со стороны либо слизистой, либо серозной оболочки с помощью ручного и механического швов.
Сообщения, основанные на единичных наблюдениях, положительно оценивают возможности эндоскопического метода.
Применение сшивающих аппаратов позволило выполнять резекцию опухолей через гастростомический доступ.
Локализация опухоли маркируется красителем до операции. Производится лапароскопическая передняя гастростомия, обнаруживается и с помощью линейного степлера опухоль резецируется и извлекается, гастростомическое отверстие ушивается степлером.
Подобная внутриполостная и внутриорганная техника позволила резецировать опухоли размером до 7 см.
Еще одним направлением сочетанной эндоскопической хирургии является проведение краевых резекций органов в различных модификациях (со вскрытием просвета органов и без вскрытия). Опубликованы методики подобных операций при новообразованиях желудочно-кишечного тракта, дивертикулах.
Многие опытные хирурги с улыбкой воспринимают сообщения о столь длительном по времени и дорогостоящем пути выхода из простых ситуаций, при которых традиционная открытая операция недорога и кратковременна. По этой причине не получили поддержки прекрасные начинания многих российских докторов, предлагавших оригинальные методики, так и оставшиеся авторскими. Примером тому являются разработанные в клинике В. С. Савельева методики билиодигестивных компрессионных анастомозов.
Внедрение в клиническую практику сочетанных эндоскопических операций расширяет возможности малоинвазивной хирургии при новообразованиях и других заболеваниях желудочно-кишечного тракта.