Непреложным законом выбора правильной тактики эндоскопического лечения и профилактики ошибок при злокачественных опухолях должна быть диагностика морфологической структуры новообразования. Это значит, что гистологическому исследованию должно быть подвергнуто все или большая часть новообразования, а при ранних формах рака опухоль должна быть резецирована с подслизистым слоем для оценки степени инвазии стенки органа и, следовательно, решения вопроса о возможности метастазирования в лимфатические узлы.
На основании гистологического исследования можно решать вторую лечебную проблему — является ли произведенная операция методом лечения удаленного новообразования, надо ли предпринять повторную попытку лечения каким-либо из эндоскопических методов (коагуляция, лазерная деструкция) или определить показания к другим операциям (лапароскопическая резекция органа и открытая операция).
Показания к эндоскопическому лечению новообразований желудка
Эндоскопия при новообразованиях желудка имеет диагностическое и лечебное значение. Именно в этом аспекте следует рассматривать вопрос о показаниях и противопоказаниях к ним.
Применение эндоскопических методик показано при всех видах полипоидных, плоских и язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, которые могут быть доброкачественными и злокачественными эпителиальными и неэпителиальными новообразованиями.
При определении показаний удалению новообразований необходимо решить технические проблемы: какой вид операции выбрать, удастся ли иссечь новообразование в пределах здоровых тканей, безопасность операции.
При обследовании больного и обнаружении новообразований показания к их удалению решаются, с одной стороны, с позиции возможности технического выполнения операции, с другой стороны, ее эффективности как метода лечения.
За прошедшие 20-25 лет с момента широкого клинического применения разнообразных эндоскопических операций технические и лечебные стороны этой проблемы мало изменились. Считается, что с помощью диатермической петли, лазерной и других методик можно удалить и уничтожить новообразования желудка с основанием до 2-3 см в диаметре и распространяющиеся в подслизистый слой. Непременным условием операции является изучение гистологической структуры новообразования.
Внедрение лапароскопических технологий значительно расширяет область применения эндоскопического метода лечения новообразований желудка.
При обсуждении показаний к применению эндоскопического метода лечения при ранних формах рака желудка необходимо учитывать следующие критерии: гистологическая структура опухоли, глубина поражения стенки органа, протяженность поражения, локализация и наличие метастазов в региональные лимфатические узлы. Первые условия решались достаточно просто в течение всего периода развития эндоскопической хирургии. Решение основной задачи — диагностики метастазов — стало возможным с разработкой в последние годы ультразвуковых эндоскопов и их применением при лапароскопии.
Крайне важным методом обследования больных и определения показаний к эндоскопическому лечению ранних форм рака является эндоскопическое ультразвуковое исследование, которое у 90% больных обеспечивает информацию о глубине роста опухоли.
Ранние формы рака желудка редко (10-20%) метастазируют, метастазирование увеличивается на 10-20%, если опухоль инфильтрирует подслизистый слой.
Со времен В. Morson (1966), использовавшего жесткие эндоскопы, и в период широкого применения методики полипэктомии с помощью гибких эндоскопов были изучены морфологические критерии злокачественности полипов и положительно решен вопрос о возможности эндоскопического лечения сначала полипоидных образований на ножке, а затем и полипов на широком основании. Эндоскопический метод лечения контролировался и сравнивался с хирургическим.
К малигнизированным полипам и ранним формам рака относились аденома с единичным поверхностным фокусом (местная карцинома), высокая степень дисплазии и атипия эпителия, поверхностная карцинома, т.е. различного вида малигнизированные фокусы в доброкачественной аденоме. Единого мнения на этот счет нет и сейчас.
Полип (аденома, гамартомный, ювенильный, полип Peutz-Jeghers) считается малигнизированным, если обнаруживается инвазия атипичными клетками мышечной пластинки слизистой оболочки, подслизистого слоя, стромы головки или ножки полипа и вовлечения в процесс сосудов. И по этим критериям инвазивности нет единого мнения.
Опыт показывает отсутствие у больных полипами на ножке метастазов в лимфатические узлы при этой патологии и пятилетнюю выживаемость. Необходимость иссечения полипов ниже границы инвазии на 2-3 мм обозначается как адекватность операции.
Низкодифференцированные аденокарциномы являются показанием к хирургической операции в связи с опасностью метастазов в лимфатические узлы.
При определении места эндоскопического метода в лечении колоректального рака необходимо также исходить из гистологической структуры опухоли, площади и глубины поражения Петельная электроэксцизия является первым этапом лечения, а определение показаний к хирургическому лечению базируется на данных гистологических исследований. S. Kudo (1993) считает, что можно удалять опухоли до 3 см в диаметре, но с учетом особенностей инвазии подслизистого слоя, которую он разделяет на 3 степени (Sm 1 — инфильтрация верхней трети подслизистого слоя, Sm 2 — средней трети и Sm 3 — нижней трети), радикальной операция может считаться при небольшом поражении.
Безусловным критерием отбора больных к эндоскопическому лечению новообразований желудка, особенно лазерной деструкции, ранних форм рака является степень операционного риска. Недостаточная радикальность методов, необходимость регулярного эндоскопического обследования (эндоскопическое УЗИ, морфологические методики) определяют достаточно небольшую группу пациентов с высокой степенью операционного риска.
Виды и техника эндоскопического лечения новообразований желудка
Все виды эндоскопических операций при новообразованиях желудка можно классифицировать следующим образом:
1 — деструкция опухолей
а) инъекционным
б) коагуляционным
в) лазерным способом;
2 — локальная петельная электроэксцизия;
3 — лапароскопическая резекция органа с опухолью (экономная, расширенная).
Первые два вида операций выполняются со стороны просвета органа с помощью гибкой эндоскопической техники и инструментов, а третий — с помощью лапароскопических технологий.
Методики, основанные на принципе деструкции опухоли, предполагают точный эндоскопический диагноз гистологической структуры опухоли, глубины инфильтрации стенки, протяженности поражения и вовлечения в процесс лимфатических узлов. Из этого вытекает, что методики деструкции имеют существенные недостатки, строгие показания и не могут считаться методом выбора. Тем не менее, деструкция может шире, чем петельная электроэксцизия, применяться при неудобной локализации опухолей и более крупных опухолевых поражениях.
Эндоскопическая петельная электроэксцизия имеет большие преимущества перед первыми, так как позволяет на морфологическом уровне обеспечить точность диагностики и распространенности в пределах стенки органа. На протяжении почти двадцатилетнего периода эта операция считалась первичным методом диагностики и лечения у большинства пациентов.
Однако и эта операция не являлась методом лечения всех видов новообразований, так как не гарантировала радикальности (5-летнего выживания) при ранних формах рака из-за возможности поражения метастазами региональных лимфатических узлов.
Лапароскопическая резекция в разных вариантах, внедренная в клиническую практику в 90-е годы, расширила возможности эндоскопического метода лечения при крупных доброкачественных опухолях, раннем раке и раке. Однако на современном этапе и к ней пока еще отношение клиницистов сдержанное, в связи с ограниченными возможностями лимфаденэктомии.
Диатермокоагуляция новообразований желудка
Метод диатермокоагуляции для лечения новообразований должен применяться крайне редко и, пожалуй, лишь в тех случаях, когда не удаются петельная и «горячая» биопсии (отсутствуют инструменты, «трудное» расположение полипа), или после проведения множественных биопсий новообразование практически удалено и имеется кровоточивость из зоны операции.
Оборудование.
Из специального оборудования для проведения операции необходим набор диатермических зондов с шариковыми наконечниками и электроды аспирационного типа с возможностью подави жидкости (при геморрагиях). При операциях на желудке используются монополярные электроды, а на толстой кишке безопаснее применять биполярные электроды.
Техника. Техника диатермокоагуляции проста, так как не требует какой-либо специальной позиции, в которую надо вывести очаг поражения. Диатермозонд подводится к очагу поражения, устанавливается в центре его, плотно касаясь, и включается ток короткими экспозициями в 2-3 секунды. При достаточной мощности тока в очаге поражения возникает серовато-белая зона коагуляционного некроза, распространяющаяся в стенку органа Следует избегать большой мощности тока, длительных его включений и сильных давлений на стенку органа во избежание образования глубокой зоны некроза и перфорации стенки органа б ближайшем послеоперационном периоде.
Эндоскопическое вылущивание опухоли желудка
Операция эндоскопическое вылущивание опухоли диатермической петлей производится при подслизистых опухолях, с широким (более 2 см) основанием. Она предусматривает проведение серии сложных технических приемов и включает следующие этапы:
1 — гидравлическую препаровку опухоли;
2 — рассечение слизистой, покрывающей опухоль;
3 — иссечение опухоли;
4 — извлечение ее;
5 — непосредственный и динамический контроль за эффективностью операции и характером заживления дефекта.
На верхушке опухоли на всем ее протяжении в подслизистый слой иглой вводятся до 5-10 мл 0,25% новокаина с 1 мл 0,1% адреналина. Этим достигается гидравлическая препаровка опухоли, облегчающая иссечение ее и предотвращающая кровоточивость из ложа удаляемой опухоли.
Диатермическим игольчатым электроножом продольно рассекается верхушка новообразования. Главным условием, определяющим успех, является подвижность опухоли. Для определения этого критерия необходимо взять щипцами за опухоль и разнонаправленными тракциями пошевелить ее. Если нет сращений и расположение поверхностное, опухоль значительно выступает из разреза, необходимо отделить ее лишь у основания. В петлю захватывают опухоль и постепенно, как бы выдавливая опухоль к поверхности слизистой, периодически затягивают, включая электрический ток, если ощущается препятствие. Необходимо постоянно умеренно подтягивать опухоль кверху, оценивать изменения стенки (она не должна значительно смещаться) и отмечать состояние больного (отсутствие болей!). Затягивая и распуская петлю, опухоль вылущивают из стенки.
При работе двухканальным эндоскопом операция технически проще. Щипцами захватывается опухоль и подтягивается вверх. Обнажающиеся тяжи между опухолью и ложем либо рассекаются диатермическим электродом, либо петлей, проведенными по второму каналу.
Сращения плохо поддаются электрорезанию и в отличие от обычной полипэктомии можно использовать ток большей силы, но короткими экспозициями. Сочетание различных технических приемов — основная черта этой операции, обеспечивающая ее безопасность и эффективность. Длительность операции может колебаться в пределах 1-3,5 часа.
При вылущивании опухоли, несмотря на применение тока, может отмечаться кровоточивость. Гемостаз осуществляется аппликацией сосудосуживающих средств (адреналина), охлаждением поверхности хлорэтилом и коагуляцией. Специальными устройствами (клеммами) можно сближать и сшивать края разреза.
После эндоскопического удаления новообразований желудка необходимо оценить эффективность (полноту) операции (величина дефекта, глубина его, наличие неудаленного основания, опасность возникновения кровотечения) и наметить особенности ведения послеоперационного периода.
Для осуществления контроля за эффективностью операции, ранней диагностики рецидивов болезни крайне важно знать локализацию новообразования. Наиболее информативным способом является маркировка внутрислизистым введением китайской черной туши.
Неудачи и осложнения эндоскопического лечения новообразований желудка
Неудачи в большей степени относятся к эндоскопической петельной электроэксцизии новообразований, и среди них надо выделить невозможность правильно захватить и извлечь опухоль, затруднения при извлечении отсеченных новообразований, нарушения принципов ведения послеоперационного периода и диспансеризации больных.
Технические проблемы решаются накоплением опыта, использованием специального оборудования, соблюдением техники проведения операций.
«Потеря» новообразования при извлечении снижает диагностическую ценность операции и затрудняет выбор рациональной тактики ведения больных. Она обязывает проведение тщательного контроля и прицельных биопсий в послеоперационном периоде в процессе заживления дефектов слизистой оболочки.
Операция эндоскопическая петельная электроэксцизия и лазерная деструкция новообразований — чрезвычайно серьезные операции, таящие в себе опасность развития осложнений, главными среди которых являются кровотечения и перфорации.
Частота кровотечений при желудочных полипэктомиях колеблется в пределах от 3,1 до 5,3%. Кровотечения могут возникать сразу после удаления полипа и в отдаленные (4-7 дней) сроки после операции
Причинами являются нарушения методики, образование глубоких дефектов слизистой оболочки, неадекватное местное противоязвенное лечение и коррекция заболеваний (гипертонической болезни, цирроза печени) в предоперационном периоде и неправильное ведение послеоперационного периода.
Перфорация — редкое осложнение, для устранения требуется хирургическое лечение. Частота перфораций после операций на желудке составляет 0,7%. У некоторых больных при длительной коагуляции полипов на широком основании возникали боли в эпигастральной области, которые исчезали при выключении тока.
Результаты эндоскопического лечения новообразований желудка
Задачи ведения больных после различных эндоскопических операций определяются характером новообразования. К ним относятся оценка полноты (радикальности) операции, лечение коагуляционных дефектов слизистой оболочки, диагностика и лечение рецидивов болезни. Для решения этих задач больные должны подвергаться тщательному диспансерному наблюдению и обследованию в строго определенные сроки ближайшего и отдаленного периодов.
Непреложным законом оценки результатов операции в отдаленном послеоперационном периоде является маркировка области операции красителем (тушь), который внутрислизисто вводится у основания новообразования. Опыт показывает, что 52-68% коагуляционных дефектов заживает в течение 2-х недель, а до 95-99% — за 4 недели, причем 82-87% эпителизируется и не остается следов перенесенных операций.
Рецидивы болезни при доброкачественных одиночных новообразованиях (полипах) редки, а при множественных — в течение 1-3 лет отмечаются рецидивы у 1,5-9% пациентов при желудочной локализации. Частота рецидивов уменьшается с годами. Под рецидивами доброкачественных опухолей следует понимать как возникновение новых полипов, так и рецидив, обусловленный нерадикальностью операции. Повторные операции в разные отдаленные сроки решают проблему лечения доброкачественных заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Опыт показывает, что вопрос о методе выбора лечения доброкачественных новообразований желудочно-кишечного тракта не стоит, им является эндоскопический. Роль эндоскопического метода лечения при озлокачествленных полипах и ранних формах рака желудочно-кишечного тракта продолжает еще обсуждаться, но выдвинутые почти 20 лет тому назад положения практически сохраняются и в настоящее время.
Оценка результатов эндоскопического лечения новообразований желудка базируется на макро- и микроскопическом исследовании препарата. Операция признается адекватной, если в препарате обнаруживаются до 2 мм неизменной слизистой оболочки органа вокруг опухоли и подслизистый слой с непораженной мышечной пластинкой.
Анализ мирового опыта показывает, что отдаленные результаты эндоскопической полипэктомии при злокачественных полипах толстой кишки хорошие и большинство пациентов переживают 5-летний срок, причем результаты практически одинаковые при полипах на ножке и широком основании, которые удается резецировать в пределах здоровых тканей и наличии инвазии в основании полипа, соответственно, у 90% и у 42% больных. По-видимому, благодаря электроэксцизии уничтожается зона инвазии в области среза. Применение подслизистых инъекций и создание «подушки» под основанием полипа позволяют «сидячий» полип превратить в полип на ножке и облегчить технику операции.
Опыт, включающий статистику 25- 80 операций, показывает, что лазерная деструкция и петельная электроэксцизия являются эффективными методами эндоскопического лечения ранних форм рака желудка, так как пятилетняя выживаемость достигает 83-100%. Частота рецидивов рака достигает 6-18%. Для ранней диагностики рецидивов опухоли и выбора правильной тактики лечения важно соблюдать принцип диспансерного обследования пациентов в сроки через 1, 3, 6 и 12 месяцев. По данным К. Yasuda с соавт. (1993), из 85 оперированных больных методом лазерной деструкции через месяц рецидив выявлен у 3 (3,6%), еще через месяц — у 6 (7,2%) и через год — у 15 (17,7%). После лазерной повторной деструкции, выполненной у 13 пациентов, при обследовании еще через год у 6 из них выявлен злокачественный процесс по данным биопсии.
Эндоскопический метод лечения ранних форм рака желудка мало уступает хирургическому. По данным М. Tada с соавт. (1993), которые проанализировали отдаленные результаты у 82 пациентов, леченных эндоскопически, и у 27, перенесших хирургические операции, 5-летняя выживаемость составила, соответственно, 83,9% и 89,3% Результаты эндоскопического лечения были бы еще лучше (88,1%), если бы пациенты не умерли от опухолей другой локализации.
Kudo (1993) на огромном материале — 647 операций — при раннем колоректальном раке показал, что при массивной инвазии 44 больных подверглись хирургической операции, которая и является методом лечения Из 630 больных только у 89 (14,2%) имела место инвазия в подслизистый слой, и 10 из них оперированы: у 2 обнаружены следы опухоли на месте петельной эксцизии и у 3 — метастазы в лимфатические узлы. У всех остальных 620, лечившихся только эндоскопически и подвергшихся тщательному контролю, рецидива болезни не выявлено. Таким образом, частота инвазии подслизистого слоя отмечена у 20% больных ранним раком толстой кишки Отсутствие рецидивов болезни и метастазирования в отдаленные сроки у 79 из 89 больных с инвазией подслизистого слоя свидетельствует об относительно невысокой частоте метастазирования ранних форм колоректального рака и больших возможностях эндоскопического метода лечения.
Итак, эндоскопический метод лечения, включающий петельную электроэксцизию и лазерную деструкцию, является радикальным методом лечения ранних высокодифференцированных (аденокарцинома) форм рака желудка, размерами до 2 см в диаметре.
Несомненный прогресс в эндоскопическом лечении новообразований и, особенно, ранних форм рака желудка базируется на широких возможностях диагностики, включающих эндоскопию, петельную биопсию, УЗИ, отсутствие метастазов опухоли в региональные лимфатические узлы, радикальности эндоскопических методов лечения.
Очень подробно описан метод эндоскопической операции. Обнадеживающие выводы про успешность эндоскопических операций при высокодифференцированной аденокарциомы желудка. Моей маме (74 года) поставлен такой диагноз, диаметр опухи 0,8-1см, подслизистый слой пока не затронут. Но районный эндокринолог сказал сразу — только полное удаление желудка и все. А ведь очень сложная операция, после которой очень сложное восстановление. И где же найти опытного врача, который может диагностировать возможность эндоскопической операции и главное — провести ее профессионально?
А какое отношение имеет эндокринолог к опухолям? Наверно имеете ввиду эндоскописта. Обратитесь к онкологу, эндоскопическая операция возможна.
Добрый день! Моему мужу выполнена эндоскопическая операция с диссекцией подслизистого слоя желудка. Размер опухоли 1,2 см По результатам гистологии -аденокарцинома и в подслизистом слое. Значит ли это заключение, что опухоль есть и в мышечном слое желудка.? Доктор, говорит, что есть такая вероятность. Что делать дальше-? Удаление части желудка-?
На основании чего доктор считает, что есть вероятность простарастания опухоли в мышечный слой?
Добрый день! У меня обнаружено по большой кривизне средней трети тела желудка определяется экзофитно и эндофитно растущее дополнительное образование, неправильной формы (гантелеобразное), достигающего подслизистого слоя желудка по внутреннему и распространяющееся за его приделы по наружному контуру, неоднородной структуры преимущественно тканевой интенсивности МРС, с минимальным кистозным компонентом в наружных отделах, общими размерами 3,3х1,47х1,23 см (фронт х сагит х вертик). В режиме ДВИ (АDC) отмечается ограничение диффузии от внутристеночного компонента. При в/веном контрастировании определяется умеренное диффузное накопление парамагнетика. Каким вариантом предпочтительнее- эндоскопическое+лапароскопическое или хирургическое. Хирург онколог не советует эндоскопически.
Такие вопросы не решаются без биопсиии новообразования.